FÓRUM DE MASTOLOGIA – CREMERJ – 2012

No dia 15 de agosto às 18h30m acontecerá o Fórum da Mastologia, organizado pela Câmara Técnica de Mastologia do CREMERJ, intitulado “MUDANÇAS DE PARADIGMAS NO TRATAMENTO DO CÂNCER DE MAMA” que será realizado no Auditório do CREMERJ Julio Sanderson (Praia de Botafogo, 228 – Lojas 103 a 106 – Botafogo – Rio de Janeiro – RJ). Sob a coordenação do Dr. Roberto José da Silva Vieira, serão tratados os seguintes temas: * Segurança das próteses mamárias. * A mastectomia contralateral redutora de risco vale a pena? * Quando indicar esvaziamento axilar no carcinoma inicial? * Biópsia do linfonodo sentinela e quimioterapia neo-adjuvante. O encerramento está previsto para as 21h30m. Será uma boa oportunidade para discutir os novos e recentes paradigmas desenvolvidos.

Patologia mamária: lesões proliferativas intraductais e neoplasia lobular. Nomenclatura atual (2012)

Em diversas oportunidades temos analisado e discutido as nomenclaturas DIN e LIN na patologia mamária, seja através de palestras, participações em mesas redondas e inclusive neste blog. Promovidas pela Dra. Tavassoli, foram estabelecidas nas publicações de sua autoria de 1997-98 e modificadas em posteriores textos (2003, 2007-9)(1). Especificamente a de 2003 consta no livro da OMS sobre patologia mamária (2) sem que efetivamente tenha sido recomendado seu uso. Em 2009, Umberto Veronesi e cols. publica no Breast Journal um curto texto em que propõe uma mudança no TNM para mama e clama pelo uso das classificações DIN e LIN, com o argumento de que a paciente interpreta que a lesão classificada como “carcinoma in situ” não é uma lesão precursora e sim um “câncer”.(3) No mesmo ano, é publicado o livro de Schnitt e Collins sobre interpretação das biopsias de mama (4), sem fazer nenhuma referência aos critérios de Tavassoli. O novo livro da OMS (5) recentemente publicado não utiliza a proposta da Tavassoli e mantém a nomenclatura tradicional. Um dos argumentos explicitados é o fato do sistema DIN não ter conseguido a aceitação dos principais patologistas de mama nem da comunidade de patologistas. Como comentaram patologistas que participaram da Reunião de Consenso em 2011 prévia à publicação da WHO (6)(comunicação pessoal), não podem ser transferidos os critérios utilizados na interpretação morfológica do processo de carcinogênese dos epitélios escamosos às manifestações do epitélio glandular mamário. Há novas teorias baseadas em conhecimentos de biologia molecular que apontam para caminhos diferentes na evolução dos tumores da mama. Deste modo nós, que seguimos as diretrizes das principais organizações médicas que orientam nosso trabalho de patologistas (WHO, IARC, CAP, etc.), incorporamos os critérios atuais estabelecidos pela WHO 2012 e deixamos de utilizar a DIN/LIN em nossos laudos. Bibliografia (1)Tavassoli FA, Eusebi V (2009). Ductal intraepithelial neoplasia. In: Tumors of the mammary gland. Tavassoli FA, Eusebi V, eds. AFIP atlas of tumor pathology. Fourth series; fasc. 10. American Registry of Pathology in collaboration with the Armed Forces Institute of Pathology: Washington, D.C.: pp 67-100. (2)Tavassoli FA, Devilee P, eds (2003). WHO classification of tumours of the breast and female genital organs, 3rd edition. IARC: Lyon, France. (3)Veronesi U, Zurrida S, Viale G, Galimberti V, Arnone P, Nolè F. Rethinking TNM: a breast câncer classification to guide to treatment and facilitate research. The Breast Journal 2009;15(3):291-295. (4)Schinitt SJ, Collins LC (2009). Biopsy interpretation of the breast. Schnitt SJ, Collins LC, eds. Biopsy interpretation series. Wolters Kluwer/Lippincott Wiliams & Wilkins: Philadelphia. (5)Lakhani SR, Ellis IO, Schnitt SJ, Tan PH, van de Vijver MJ, eds (2012). WHO classification of tumours of the breast, 4th edition. IARC: Lyon, France. (6)The WHO Classification of Tumours of the Breast presented in this book reflects the views of a Working Group that convened for a Consensus and Editorial Meeting at the International Agency for Research on Cancer (IARC), Lyon September 1-3, 2011.

REVISITANDO PAPANICOLAOU

Falar em prevenção do câncer de colo uterino é lembrar-se de Papanicolaou. Sua técnica para a detecção de células malignas num esfregaço, mundialmente conhecida como o Pap ou preventivo ginecológico, foi o grande motor para a redução da mortalidade por esta doença no século XX. Porém, por diversas causas, ela não é capaz de identificar todas as pacientes que portam lesões no colo uterino. Somente o fará em 50% delas. Ou seja, a metade das mulheres com lesão receberá um diagnóstico de benignidade e, portanto, um falso-negativo. Este diagnóstico é pior que um falso-positivo. Enquanto neste último um estudo subsequente irá mostrar o erro, no outro, ao comunicar à paciente e ao médico um falso estado de benignidade postergará a ação que deveria ser tomada para controlar a doença, perdendo-se a oportunidade de cura. Pode acontecer que ao retornar a paciente à consulta a doença se encontre num estado mais avançado. Esta baixa sensibilidade e suas consequencias levaram no final do século passado à busca de novas alternativas. A citopatologia em meio líquido se mostrou viável rapidamente e inicialmente o ThinPrep™ (Cytyc Co.) e posteriormente o SurePath™ (Becton, Dickinson and Co.), pela suas simplicidades, automação e, principalmente, pela maior capacidade na detecção das doenças, tornou-se o substituto ideal do clássico Pap. Diversos países (Gran Bretanha, USA, Canadá, etc.) e renomados centros médicos (A.C.Camargo de São Paulo) têm optado pelo meio líquido. Ambos os métodos tem sido aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos da América para substituir o Pap tradicional. A relação do vírus do papiloma humano (HPV na sigla inglesa) com diversos cânceres representou um novo paradigma, apontando para a etiologia viral. O patologista ou citopatologista ao estudar a as amostras identifica alterações morfológicas nas células atribuídas à ação viral e classifica as lesões em intra-epiteliais (ou pré-neoplásicas) ou em invasivas. Para complementar estes estudos surgiram técnicas e métodos da biologia molecular que permitiram confirmar a presença do vírus no núcleo das células. Estes métodos sejam pela Captura Híbrida™ (Digene, Qiagem) ou pela técnica da PCR (reação em cadeia pela polimerase na sigla inglesa) foram difundidos rapidamente e seus resultados contribuem muito para o diagnóstico e para estabelecer com precisão o risco. Dada a existência de diversos tipos de vírus HPV foram definidos grupos de risco neoplásico (alto ou baixo), em relação à possibilidade de vir acontecer uma lesão maligna invasiva. O trabalho realizado na Índia pelo Dr. Rengaswamy Sankaranarayanan, da Agencia Internacional para Pesquisas em Câncer, de Lyon, França, financiado pela Fundação Bill e Melinda Gates, obteve conclusões surpreendentes. Estudou 131.746 mulheres entre 30 e 59 anos durante 8 anos. No texto, publicado na prestigiosa revista científica The New England Journal of Medicine, o cientista estabeleceu que o grupo dos pacientes que realizou a detecção genômica do vírus utilizando a Captura Híbrida™, teve uma significativa redução na taxa de mortalidade quando comparado com o grupo controle e com o grupo estudado pelo Pap. O mais interessante, porém, é que nenhumas das mulheres com um resultado negativo pela Captura Híbrida™ faleceram por câncer de colo uterino. Isto representou uma significativa redução na taxa de falso-negativos. Brasil, neste início do século XXI, está preste a se transformar numa potência mundial. Nada mais justo. Porém, no caso da detecção precoce das lesões do colo uterino, a grande maioria de suas estruturas de saúde continua utilizando as mesmas técnicas estabelecidas no início do século passado. Papanicolaou foi um pioneiro naquela época. Se hoje fosse vivo, com certeza, lutaria pela implantação da citologia em meio líquido e pela detecção do vírus no genoma celular. Oferecer estas possibilidades é um imperativo: a ciência exige e a mulher merece. Estamos na hora de mudar.

VI Congresso Franco-Brasileiro de Oncologia

Foi realizado nos dias 20 a 22 de outubro de 2010, no Hotel Sofitel do Rio de Janeiro, o VI Congresso Franco-Brasileiro de Oncologia sob a Presidência da Dra. Carla Ismael.
Fui convidado para ministrar uma palestra intitulada: “Margem de segurança negativa: qual o mínimo necessário para as diferentes situações clínicas? Câncer in situ e/ou infiltrante; câncer ductal, lobular e outros” no módulo “Atualização em Cirurgia de Câncer de Mama: Novos Desafios para Problemas Antigos” sendo o Moderador o Professor Hiran Silveira Lucas.

Falaram também no módulo: a Dra. Frederique Penault-llorca (França) “Deve-se levar em conta quais critérios (clínicos, radiológicos e biológicos) particulares, no câncer de mama?” e o Dr. Afranio Coelho de Oliveira “Gânglio sentinela: influência da patologia no GS na decisão de se fazer a curagem axilar ou um tratamento sistêmico adjuvante nos pN0(i+) e pN1(mic)”.
Quem quiser acompanhar a palestra, clique AQUI.

Como preparar o formol de uso tamponado

Loraine Ormond Coelho (*) e Roberto Alfonso Arcuri

Em outra postagem (21/09/2010) expliquei como preparar o formol de uso para fixar órgãos e tecidos.

Uma solução tampão é aquela que possui um pH constante. Para fixar os tecidos humanos é necessário que o fixador tenha um pH de 7,2 a 7,4, que é o valor do pH do sangue. Isto evita que uma solução ácida ou alcalina venha alterar os tecidos e prejudicar futuros estudos, especialmente os de imuno-histoquímica e de biologia molecular.

O formol tamponado de uso é aquele já explicado com um percentual de formaldeído variável entre 3,7 e 4,0% com pH estável em 7,4.

Fórmula para o preparo de 10 litros de formol de uso tamponado:

1. Diluir 65g de fosfato de sódio dibásico anidro em 4,5 litros de água filtrada (não é necessário utilizar água destilada).
2. Diluir 40g de fosfato de sódio monobásico monohidratado em 4,5 litros de água filtrada (não é necessário utilizar água destilada).
3. Juntar as duas soluções.
4. Acrescentar um litro de formol comercial a 37% ou 40%.

(*) Bióloga e gerente de produção de O Aleph

“Como classificar as hiperplasias de endométrio?”

No dia 15 de outubro de 2010 participei do TOP TEMAS 2010 – FEBRASCO, Congresso Internacional de Ginecologia e Obstetrícia.

Fiz parte da Mesa Redonda: “Histeroscopia e sangramento uterino anormal”, sob a coordenação do Dr. Francisco Eduardo Prota. Falei sobre o tema: “Como classificar as hiperplasias de endométrio?”
Completaram as apresentações na mesa o Dr. Diogo Costa Marques Pereira da Rosa falando sobre “O que considerar espessamento endometrial à ultrassonografia?”; o Dr. Jose Carlos Damian Junior quem se referiu a “Pólipos endometrias. Polipectomia sempre?”; o Dr. Pedro Ivo Bastos Pereira falando sobre se “Há relação entre sangramento uterino anormal e cicatriz de cesárea?” e a Dra. Simone Josiane Westarb quem apresentou o tema: “Consequências do tamoxifeno para o endométrio.”

Quem quiser assistir à minha aula clique AQUI.

Para uma preservação correta dos tecidos enviados para estudos histopatológicos

Qualquer tecido derivado de animal ou humano inicia um processo de putrefação imediatamente após a retirada do corpo. Esta decomposição da matéria orgânica acontece pela ação das próprias enzimas teciduais liberadas ou pela ação de microrganismos. Diversos métodos têm se utilizado para limitar ou evitar temporariamente este processo e no caso dos alimentos é comum o uso da refrigeração.

Para o caso de estudos histopatológicos é necessária a total preservação dos tecidos impedindo o início do processo de putrefação. É imprescindível que as células não estejam deterioradas e se mantenham íntegras para que possa haver uma interpretação de anormalidade ou normalidade neste estudo. A destruição tissular impede qualquer interpretação histopatológica.

Para tal, é necessário submergir os tecidos retirados em líquidos conhecidos habitualmente como “fixadores teciduais” que impeçam o processo e os preserve. De todos os propostos, o formol ou formalina tamponada ao 10% é o melhor e mais barato. Permite a utilização de diversas técnicas, inclusive as imuno-histoquímicas, e preserva os tecidos por longos períodos.

Para uma técnica de qualidade, é necessário que a amostra seja colocada no formol imediatamente depois de retirada (em menos de 30 minutos), permanecendo nele por não menos de 2 horas e não mais de 48 horas.

É fornecido pelos fabricantes em solução dita “PURA” que uma solução do gás formaldeído em água, numa concentração de 37 - 40%.

Esta solução é muito forte e “queima” os tecidos em vez de preservá-los.

Para fazer a solução de uso, o formol puro deve ser diluído 10 vezes (ou 1/10). Este formol 10% terá uma concentração de 4% do gás formaldeído em água. Se esta concentração de uso de formol ao 10% variasse entre 8 e 12% não haverá problemas na fixação tecidual, mas variações maiores irão provocar graves danos aos tecidos.

Como preparar a solução de uso.

Colocar uma parte deste formol puro (solução do gás formaldeído em água em concentração de 37 - 40%) e acrescentar 9 partes de água de torneira, preferencialmente filtrada (não precisa ser água destilada).
Assim sendo, para preparar:
- 1 litro de formol de uso: colocamos 100 ml de formol puro e acrescentamos 900 ml de água.
- 5 litros de formol de uso: colocamos 500 ml de formol puro e acrescentamos 4,5 litros de água.

No rótulo da garrafa, do galão ou do garrafão onde preparamos o formol diluído para uso, deve estar escrito:

FORMOL PURO DILUIÇÃO A 10% V / V ou

FORMOL 40% DILUIÇÃO REAL A 4% ou

FORMOL 37% DILUIÇÃO REAL A 3,7%

No caso de formol fornecido pelo fabricante com rótulo indicando “formol a 10%”, antes de colocar em uso é necessário solicitar informações sobre concentração real, já que pode ser 10% do gás formaldeído equivalente a 25% de diluição volume/volume o que irá danar gravemente os tecidos.

Volume de fixador para uma boa fixação.

O volume de fixador necessário para uma boa fixação é de 10 vezes mais que o volume do material a ser fixado.
Assim, fragmentos de tecido que representam 10 ml precisam 100 ml de formol.
Um útero de 60 g (30 ml de volume) precisa aproximadamente 300 ml de formol.
Lembrar que o formol penetra os tecidos numa taxa de 1 mm por hora até uma profundidade máxima de 1 cm. Uma cavidade fechada como a uterina não será fixada a menos que se abra a peça e se permita o ingresso do fixador na cavidade.

O que significa “tamponado”?
As soluções tamponadas ou solução tampão são aquelas que resistem às variações do pH pelo acréscimo de sais básicas ou ácidas.
Tamponar o formol diluído para uso é estabilizar o mesmo num pH equivalente ao do organismo humano, quer dizer a pH 7,2.

Referência bibliográfica:
Rosai J. Surgical Pathology. 9th ed. St. Louis: Mosby, 2004, pp. 27-29.