VI Congresso Franco-Brasileiro de Oncologia

Foi realizado nos dias 20 a 22 de outubro de 2010, no Hotel Sofitel do Rio de Janeiro, o VI Congresso Franco-Brasileiro de Oncologia sob a Presidência da Dra. Carla Ismael.
Fui convidado para ministrar uma palestra intitulada: “Margem de segurança negativa: qual o mínimo necessário para as diferentes situações clínicas? Câncer in situ e/ou infiltrante; câncer ductal, lobular e outros” no módulo “Atualização em Cirurgia de Câncer de Mama: Novos Desafios para Problemas Antigos” sendo o Moderador o Professor Hiran Silveira Lucas.

Falaram também no módulo: a Dra. Frederique Penault-llorca (França) “Deve-se levar em conta quais critérios (clínicos, radiológicos e biológicos) particulares, no câncer de mama?” e o Dr. Afranio Coelho de Oliveira “Gânglio sentinela: influência da patologia no GS na decisão de se fazer a curagem axilar ou um tratamento sistêmico adjuvante nos pN0(i+) e pN1(mic)”.
Quem quiser acompanhar a palestra, clique AQUI.

Como preparar o formol de uso tamponado

Loraine Ormond Coelho (*) e Roberto Alfonso Arcuri

Em outra postagem (21/09/2010) expliquei como preparar o formol de uso para fixar órgãos e tecidos.

Uma solução tampão é aquela que possui um pH constante. Para fixar os tecidos humanos é necessário que o fixador tenha um pH de 7,2 a 7,4, que é o valor do pH do sangue. Isto evita que uma solução ácida ou alcalina venha alterar os tecidos e prejudicar futuros estudos, especialmente os de imuno-histoquímica e de biologia molecular.

O formol tamponado de uso é aquele já explicado com um percentual de formaldeído variável entre 3,7 e 4,0% com pH estável em 7,4.

Fórmula para o preparo de 10 litros de formol de uso tamponado:

1. Diluir 65g de fosfato de sódio dibásico anidro em 4,5 litros de água filtrada (não é necessário utilizar água destilada).
2. Diluir 40g de fosfato de sódio monobásico monohidratado em 4,5 litros de água filtrada (não é necessário utilizar água destilada).
3. Juntar as duas soluções.
4. Acrescentar um litro de formol comercial a 37% ou 40%.

(*) Bióloga e gerente de produção de O Aleph

“Como classificar as hiperplasias de endométrio?”

No dia 15 de outubro de 2010 participei do TOP TEMAS 2010 – FEBRASCO, Congresso Internacional de Ginecologia e Obstetrícia.

Fiz parte da Mesa Redonda: “Histeroscopia e sangramento uterino anormal”, sob a coordenação do Dr. Francisco Eduardo Prota. Falei sobre o tema: “Como classificar as hiperplasias de endométrio?”
Completaram as apresentações na mesa o Dr. Diogo Costa Marques Pereira da Rosa falando sobre “O que considerar espessamento endometrial à ultrassonografia?”; o Dr. Jose Carlos Damian Junior quem se referiu a “Pólipos endometrias. Polipectomia sempre?”; o Dr. Pedro Ivo Bastos Pereira falando sobre se “Há relação entre sangramento uterino anormal e cicatriz de cesárea?” e a Dra. Simone Josiane Westarb quem apresentou o tema: “Consequências do tamoxifeno para o endométrio.”

Quem quiser assistir à minha aula clique AQUI.

Para uma preservação correta dos tecidos enviados para estudos histopatológicos

Qualquer tecido derivado de animal ou humano inicia um processo de putrefação imediatamente após a retirada do corpo. Esta decomposição da matéria orgânica acontece pela ação das próprias enzimas teciduais liberadas ou pela ação de microrganismos. Diversos métodos têm se utilizado para limitar ou evitar temporariamente este processo e no caso dos alimentos é comum o uso da refrigeração.

Para o caso de estudos histopatológicos é necessária a total preservação dos tecidos impedindo o início do processo de putrefação. É imprescindível que as células não estejam deterioradas e se mantenham íntegras para que possa haver uma interpretação de anormalidade ou normalidade neste estudo. A destruição tissular impede qualquer interpretação histopatológica.

Para tal, é necessário submergir os tecidos retirados em líquidos conhecidos habitualmente como “fixadores teciduais” que impeçam o processo e os preserve. De todos os propostos, o formol ou formalina tamponada ao 10% é o melhor e mais barato. Permite a utilização de diversas técnicas, inclusive as imuno-histoquímicas, e preserva os tecidos por longos períodos.

Para uma técnica de qualidade, é necessário que a amostra seja colocada no formol imediatamente depois de retirada (em menos de 30 minutos), permanecendo nele por não menos de 2 horas e não mais de 48 horas.

É fornecido pelos fabricantes em solução dita “PURA” que uma solução do gás formaldeído em água, numa concentração de 37 - 40%.

Esta solução é muito forte e “queima” os tecidos em vez de preservá-los.

Para fazer a solução de uso, o formol puro deve ser diluído 10 vezes (ou 1/10). Este formol 10% terá uma concentração de 4% do gás formaldeído em água. Se esta concentração de uso de formol ao 10% variasse entre 8 e 12% não haverá problemas na fixação tecidual, mas variações maiores irão provocar graves danos aos tecidos.

Como preparar a solução de uso.

Colocar uma parte deste formol puro (solução do gás formaldeído em água em concentração de 37 - 40%) e acrescentar 9 partes de água de torneira, preferencialmente filtrada (não precisa ser água destilada).
Assim sendo, para preparar:
- 1 litro de formol de uso: colocamos 100 ml de formol puro e acrescentamos 900 ml de água.
- 5 litros de formol de uso: colocamos 500 ml de formol puro e acrescentamos 4,5 litros de água.

No rótulo da garrafa, do galão ou do garrafão onde preparamos o formol diluído para uso, deve estar escrito:

FORMOL PURO DILUIÇÃO A 10% V / V ou

FORMOL 40% DILUIÇÃO REAL A 4% ou

FORMOL 37% DILUIÇÃO REAL A 3,7%

No caso de formol fornecido pelo fabricante com rótulo indicando “formol a 10%”, antes de colocar em uso é necessário solicitar informações sobre concentração real, já que pode ser 10% do gás formaldeído equivalente a 25% de diluição volume/volume o que irá danar gravemente os tecidos.

Volume de fixador para uma boa fixação.

O volume de fixador necessário para uma boa fixação é de 10 vezes mais que o volume do material a ser fixado.
Assim, fragmentos de tecido que representam 10 ml precisam 100 ml de formol.
Um útero de 60 g (30 ml de volume) precisa aproximadamente 300 ml de formol.
Lembrar que o formol penetra os tecidos numa taxa de 1 mm por hora até uma profundidade máxima de 1 cm. Uma cavidade fechada como a uterina não será fixada a menos que se abra a peça e se permita o ingresso do fixador na cavidade.

O que significa “tamponado”?
As soluções tamponadas ou solução tampão são aquelas que resistem às variações do pH pelo acréscimo de sais básicas ou ácidas.
Tamponar o formol diluído para uso é estabilizar o mesmo num pH equivalente ao do organismo humano, quer dizer a pH 7,2.

Referência bibliográfica:
Rosai J. Surgical Pathology. 9th ed. St. Louis: Mosby, 2004, pp. 27-29.

VIII Congresso Luso Brasileiro de Mastologia

Em 11 de junho de 2010 participei do VIII Congresso Luso Brasileiro de Mastologia, organizado pela Sociedade Brasileira de Mastologia, Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica - Regional Rio de Janeiro e a Liga Portuguesa Contra o Cancro - Núcleo Regional do Norte, no Hotel Atlântico – Búzios, Rio de Janeiro. Fui palestrante na mesa redonda “Lesões Precursoras” coordenada pelo Dr. Hiram Silveira Lucas, com o tema: “Neoplasia intra-epitelial ou carcinoma ductal in situ.”

Também falaram na mesa redonda a Dra. Filomena de Carvalho (SP, “Lesões proliferativas intraductais”), a Dra. Renata Zamolyi (RJ, HLA e LCIS), a Dra. Maria Julia Callas (RJ, “Diagnóstico por imagens das lesões precursoras”), o Dr. Luiz Fernando Amaral (RJ, “Armadilhas de biópsias pré-cirúrgicas”) e o Dr. João Moura Pereira (Pt, “Todas as lesões pré-invasivas têm indicação de cirurgia e radioterapia?”).
Foram debatedores o Dr. Augusto Rocha (RJ) e a Dra. Helena Pereira (Pt).

Lesões precursoras de mama

Em 5 de maio deste ano ministrei palestra sobre Lesões precursoras de mama no VI MÓDULO DE EDUCAÇÃO CONTINUADA EM ONCOLOGIA MAMÁRIA organizado pelo Dr. Maurício Magalhães Costa no Núcleo Central do Colégio Brasileiro de Cirurgiões.

Mostrei a diferença entre lesão marcadora e precursora e o uso, atualmente, do conceito de “precursor não obrigatório”. Fiz também uma correlação entre a terminologia tradicional e a evolução dos conceitos DIN e LIN promovidos pela Dra. Tavassoli e que têm sido motivo de várias postagens neste blog.

Também apresentei uma extensa lista de referências bibliográficas que brevemente estarão postadas com comentários e explicações.

Veja aqui a aula completa:

Médica Citopatologista defende Tese de Doutorado na UFF, RJ

A médica citopatologista Marilene Filgueira do Nascimento defendeu, em 31/03/2010, no Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ, a Tese “Citopatologia intraoperatória: análise comparativa entre os achados citopatológicos e histopatológicos”, sendo sua orientadora a Professora Dra. Eliane Pedra Dias e co-orientadora a Dra. Ana Lúcia Amaral Eisenberg.

Formaram parte da Banca Examinadora os Doutores Rui Haddad (UFRJ), Luiz Martins Collaço (UFPR), Leila Maria Cardão Chimelli (UFRJ), Luciana Wernerbach Pinto (FIOCRUZ) e Roberto Alfonso Arcuri (INCA).

Após a argüição de cada membro da banca e das respostas da aluna, a tese foi aprovada com nota A, conferindo o Título de Doutor em Patologia (área de concentração: Patologia Humana) à médica Marilene Filgueira do Nascimento.

Parabéns!

Resumo do trabalho publicado no Head and Neck Pathol 2009

Postado por Renata Schultz*

Update to the college of american pathologists reporting on thyroid carcinomas
Ronald Ghossein
From the Department of Pathology, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, 1275 York Avenue, 10065 New York, NY, USA
e-mail: ghosseir@mskcc.org
Head and Neck Pathol 2009;3:86-93

Apesar de antigos e atuais esforços, existem ainda controvérsias na classificação e diagnóstico dos Carcinomas tireoidianos, que causam impacto na terapia e prognóstico dos pacientes. Uma das questões mais discutidas no que se refere a patologia dos carcinomas tireoidianos inclui o critério definitivo para o tumor invasivo. Apesar de existirem critérios definitivos para invasão, há questões discutíveis sobre invasão capsular, angioinvasão e extensão extratireoidiana. Este novo protocolo do Colégio Americano de Patologistas sobre os carcinomas tireoidianos é um passo para melhorar a utilidade dos laudos histopatológicos na prática clínica.


Veja a tradução completa do texto.

Leia o texto original.

* Médica Patologista de O Aleph Patologia Cirúrgica, Citopatologia e Imunopatologia.

Para refletir

No domingo passado, dia 07 de março de 2010, houve concurso público para provimento de vagas e formação de cadastro de reserva, para o Instituto Nacional do Câncer, em cargos de nível superior e de nível médio das carreiras de Desenvolvimento Tecnológico e de Gestão, Planejamento e Infraestrutura em Ciência e Tecnologia do Plano de Carreiras da Lei nº 8.691/93. Outras informações, aqui.

O Cargo 68 Tecnologista Júnior, Área Medicina, foi o da Especialidade Mastologia.

Na prova discursiva desta especialidade foi colocado o seguinte texto:

“A classificação TNM da União Internacional contra o Câncer, com mais de 60 anos desde sua primeira versão, necessita revisão e atualização. O Instituto Europeu de Oncologia (EIO), de Milão, Itália, desenvolveu uma nova classificação, denominada TNMeio, que surge após ter sido aplicada a mais de 6.000 casos de câncer de mama durante um período de três anos. As principais modificações podem ser sintetizadas em cinco aspectos principais: uso de linguagem rigorosa e menos ambígua, descrição do tamanho exato do tumor, especificação do estádio linfonodal, do número de linfonodos examinados e dos locais de metástases à distância. O EIO propõe a utilização do sistema de Tavassoli, para as lesões intraepiteliais ductais e lobulares, o qual substitui CDIS e CLIS por graus de neoplasia intraepitelial ductal (DIN) e lobular (LIN).

Breast Journal, 2009, 15:291-5 (com adaptações)”

Segue na prova:

“Considerando que o texto acima tem caráter unicamente motivador, redija um texto dissertativo acerca do seguinte tema: Classificação das lesões intraepiteliais segundo Tavassoli: um avanço no entendimento da patologia mamária.”

Ver o texto completo aqui.

A postagem neste blog do dia 02/03/2010 fala da polêmica no Clube da Mama provocada pela minha palestra sobre a DIN LIN. Cabe ressaltar que, após a aula, os patologistas do Aleph, dos que faço parte, se reuniram e decidiram por unanimidade utilizar a classificação de Tavassoli (OMS 2003) a seguir da tradicional nos laudos destas patologias.

As novidades vão acontecendo e nós, patologistas do Aleph, vamos acompanhando.

É para refletir mesmo.

Clube da Mama: polêmica pela classificação DIN LIN

Em 24/02/2010 falei no Clube da Mama, a convite de seu fundador e coordenador Dr. Maurício Magalhães Costa, sobre a classificação DIN LIN das lesões pré-neoplásicas e neoplásicas não invasivas da mama, perante uma platéia de mais de 60 médicos.

O objetivo era explicitar as origens e evolução desta classificação, desde a idéia original de Rosai em 1991 até a elaborada por Tavassoli em 2007, considerando a proposta de Umberto Veronesi de uma nova TNM para mama, divulgada no Congresso Brasileiro de Mastologia de 2009, em Gramado, RS.

Na visão de Veronesi – que coaduna com as de Tavassoli e Rosai – o peso da palavra “carcinoma” numa lesão in situ, e, portanto curável, é grande demais para as emoções e o bem estar das pacientes. Seria muito mais fácil para elas entenderem se tratar de uma lesão muito menos ominosa que um carcinoma invasivo quando identificada como DIN 2 por exemplo.

Durante a minha apresentação comentei a classificação, mostrei as dificuldades diagnósticas e a necessidade de que o patologista utilizasse uma interpretação correta das lâminas histopatológicas. Fui enfático em insistir que a classificação escolhida não era o mais importante. Dadas às evidências que surgem dos estudos moleculares que mostram que lesões tais como a hiperplasia ductal atípica, a atipia epitelial plana (que engloba todas as formas de lesões de células colunares com atipias) e as neoplasias lobulares, por citar alguns, são precursores não obrigatórios de doenças neoplásicas invasivas, torna-se imperioso que esta terminologia tradicional ou a DIN LIN seja aplicada corretamente a estas lesões.

A polêmica posterior à apresentação foi muito interessante. Alguns mastologistas se posicionaram contra por diversas razões. Desde as dúvidas em relação à representatividade da Dra. Tavassoli até o fato de que a terminologia DIN LIN não está sendo utilizada em serviços de reconhecimento internacional. Alguns oncologistas se perguntaram se não seria trocar seis por meia dúzia e se traria algum benefício em relação ao prognóstico e à evolução da doença. O coordenador lembrou as dificuldades de implantação do sistema Bi-Rads, enquanto que radiologistas e imageneologistas concordaram que este foi fruto de demorados acordos internacionais. Quando perguntados, os patologistas presentes na platéia se posicionaram contra considerando que não existia uma unanimidade internacional e que somente seria possível sua generalização se uma entidade como a Organização Mundial da Saúde assim o recomendasse.

O único acordo obtido foi o de abolir o diagnóstico de carcinoma lobular in situ e substituí-lo pelo de neoplasia lobular, seguindo a proposta de Haagensen em 1978.

Reitero que minha apresentação foi para esclarecer sobre a DIN LIN e não uma proposta de substituir a classificação tradicional por esta outra.

Mas cabe fazer algumas reflexões:

1. A Dra. Tavassoli é a diretora do programa de patologia mamária e ginecológica na saúde da mulher da Escola de Medicina da Universidade de Yale, New Haven, Connecticut, EUA, uma das mais importantes universidades do mundo.

2. É autora do fascículo 10 da 4ª série dos Atlas AFIP (Armed Forces Institute of Pathology) de patologia tumoral editado em 2009, uma das mais respeitadas publicações de classificação tumoral junto com os livros azuis da OMS, e de um livro de patologia da mama, hoje na 3ª edição.

3. Basta entrar no Google para verificar sua trajetória como pesquisadora.

4. Pode ser verdade que poucos centros estão efetivamente utilizando a DIN LIN, mas o mesmo aconteceu no início no uso de CIN, VIN, VAIN, PIN etc.

5. Não há publicações que falem frontalmente contra esta nomenclatura.

6. No livro da OMS referido a mama (Tavassoli FA, Hoefler H, Rosai J, Holland R, Ellis IO, Schnitt SJ, Boecker W, Heywang-Kobrunner SH, Moinfar F, Lakhani SR. Intraductal proliferative lesions. In: Tavassoli FA, Devilee P (eds.). World Health Organization Classification of Tumors. Tumours of the breast and female genital organs. Lyon: IARC Press, 2003, pp. 63-73) se explicita a terminologia DIN LIN, mas também que não houve unanimidade dos membros do comitê neste quesito.

7. Embora possa parecer que na proposta da OMS 2003 “estamos trocando seis por meia dúzia” devemos lembrar os objetivos declarados dos autores e promotores da DIN LIN:
7.1. Unificar a terminologia, considerando que as mesmas lesões são chamadas de modo diferente na classificação tradicional, permitindo uma compreensão mais rápida e uma toma de decisão mais precisa.
7.2. Retirar a palavra “carcinoma” de lesões não invasivas, seguindo o conceito “não invasão, não câncer”, apesar de que algumas destas venham ser tratadas agressivamente, seja pela extensão ou pelos riscos biológicos que representam.

8. Continua sendo muito mais importante que a lesão identificada seja corretamente classificada numa terminologia conhecida do mastologista e que lhe permita definir a terapêutica mais adequada.

9. Devemos reconhecer que se algum mastologista considerar mais vantajoso e menos conflitivo para a relação médico/paciente utilizar a DIN LIN, esta poderia ser incorporada pelo patologista ao seu laudo como um acréscimo à tradicional e seguindo os critérios da Organização Mundial da Saúde (2003).

O papel da mamografia e da biopsia percutânea no diagnóstico precoce do câncer de mama

Postado por: Dr. Roberto Alfonso Arcuri e Mônica Travassos Jourdan*

O diagnóstico precoce do câncer de mama se baseia em dois recursos diagnósticos: a mamografia e os sistemas de biopsia percutânea.

É inquestionável que a mamografia, desenvolvida a partir de 1966, mas efetivamente consolidada tecnicamente no início dos anos 80, é o melhor método de rastreamento e o que tem permitido aumentar o número de diagnósticos de lesões iniciais. A Sociedade Brasileira de Mastologia e o Colégio Brasileiro de Radiologia defendem que este procedimento seja usado em mulheres a partir dos 40 anos.

Já as biopsias percutâneas começaram a ser utilizadas a partir de 1990. Seu melhor desempenho substituiu a citopatologia por punção com agulha fina (PAF) e consolidou-se um aumento significativo do diagnóstico das lesões iniciais mamográficas e de microcalcificações.

A core biopsy (também conhecida como biopsia percutânea com agulha grossa com propulsor automático, biopsia por agulha de corte, biopsia por trocanter, stereotactic core breast biopsy ou simplesmente “core”) foi a primeira a ser desenvolvida (1).

A palavra “core” tem origem inglesa e significa coração, âmago, centro, miolo, núcleo. Core biopsy, então, significa biopsiar o núcleo, ou seja, retirar fragmentos do centro da lesão para estudo histopatológico (2). Está constituída por uma pistola com mola propulsora de uma agulha que perfura a pele, atinge a área a ser biopsiada e retorna, retirando um filete tecidual com um tamanho que depende do diâmetro da agulha (de 12 a 18 gauge). Para a retirada de um novo fragmento deve ser realizado um novo procedimento.

Esta técnica é indicada principalmente em lesões sólidas e pode ser guiada por estereotaxia ou por ultrassonografia ou ressonância magnética. Quanto maior o tamanho do nódulo maior será a sensibilidade do método.

Em 1996 foi descrito um novo instrumento para biopsia percutânea: o Mammotome®, sendo a biopsia realizada com ele conhecida como mamotomia (biopsia percutânea com agulha grossa vácuo-assistida, directional vacuum-assisted biopsy [DVAB]). Consiste em um sistema de biopsia utilizando aspiração à vácuo através de uma cânula dupla com diâmetros que oscilam entre 11 e 14 gauges. As cânulas têm uma janela que, como consequência do vácuo, permite a entrada do tecido no lúmen. A porção externa da cânula gira e corta o tecido, sendo que a amostra assim obtida é armazenada num receptáculo. Esta técnica permite obter vários fragmentos teciduais com ou sem retirada da cânula e, inclusive, ressecar a totalidade da lesão (3).

A mamotomia é recomendada para alterações não palpáveis diagnosticadas pela mamografia com ou sem microcalcificações.

Embora as indicações da core e da mamotomia sejam semelhantes, no caso de microcalcificações esta última tem melhor desempenho: retira um número maior de fragmentos e é possível colocar um clipe metálico no alvo. Já nas ditas distorções do parênquima a exérese da lesão é o padrão ouro.

“Gauge” (G) é uma antiga unidade de espessura derivada do francês “jauge” que significa “resultado de uma medida” e já mencionada em documentos do século XIII (4). Originado na indústria dos arames de ferro na Inglaterra, cada artesão tinha seu próprio padrão que diferia de um para outro. No século XIX, foi definido o gauge em frações de polegadas na Inglaterra e de milímetros nos Estados Unidos de América. No padrão americano, um gauge equivale a um diâmetro de 7,348 mm; 8G a 3,264 mm; 11G a 2,305 mm; 14G a 1,628mm e 18G a 1,024mm (figura acima). Apesar dos padrões determinados, os diâmetros das agulhas em anestesia e dos aparelhos de core e mamotomia continuam sendo referidos em gauges, quiçá pela simplicidade: é mais fácil falar em agulha 14G que em agulha de 1,628mm. Para um melhor entendimento, quanto menor o gauge maior a espessura do fragmento .

As diferenças das amostras obtidas pelas diferentes agulhas podem ser visualizadas na figura ao lado.






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*Médica Especialista em Mastologia pela Sociedade Brasileira de Mastologia

Notas

(1) Parker SH, Lovi JD, Jobe WE et alli. Stereotectic breast biopsy with a biopsy gun. Radiology 1990;176:741-747.
(2) Luna CR. Biopsia de fragmentos guiada por ultra-sonografia mamária, uitlizando-se agulha de 18 gauge. Dissertação (mestrado) – Rio de Janeiro, UFRJ / Faculdade de Medicina, 2004.
(3) Burbank F, Parker SH, Fogarty TJ. Stereotactic breast biopsy: improved tissue harvesting with the Mammotome. Am Surg 1996;62:738-744.
(4) Pöll JS. Historical Note: The story of the gauge. Anaesthesia 1999;54:575-581.

Responsabilidade sobre as amostras retiradas de pacientes

A responsabilidade sobre as amostras retiradas do paciente, nos centros cirúrgicos ou nos consultórios, é um tema poucas vezes abordado [1]. No entanto, no momento em que um material é extraviado, é necessário identificar os participantes em cada fase do processo, que começa na retirada da peça, segue com o acondicionamento, identificação e guarda, e termina com a recepção do material pelo laboratório de patologia. É necessário saber onde foi rompida a cadeia de responsabilidades e, para tal, deve haver uma explicitação clara da sequência de transferências, que tentaremos esclarecer.

O médico retira do paciente uma amostra, seja tecidual (peça cirurgica [2] ou biopsia [3]) ou citológica (líquido, esfregaço, punção com agulha fina, etc.) e é o responsável por ela.

Se a retirada aconteceu no consultório, a amostra é encaminhada ao laboratório de patologia ou entregue ao paciente (a responsabilidade se transferiu do médico que retirou ao laboratório de patologia ou ao paciente).

No caso da retirada suceder no centro cirúrgico, o médico entrega a amostra ao circulante responsável pela sala operatória (a responsabilidade se transferiu do médico cirurgião ao hospital ou casa de saúde).

O hospital ou a casa de saúde entregará a amostra ao laboratório de patologia (a responsabilidade se transferiu do hospital ou casa de saúde ao laboratório de patologia).

O médico cirurgião pode entregar diretamente a amostra ao médico patologista para diagnóstico (a responsabilidade se transferiu do cirurgião para o patologista).
O patologista pode ser induzido a devolver a amostra que ele utilizou para diagnóstico intraoperatório ao centro cirúrgico por motivos administrativos (a responsabilidade se transferiu novamente do patologista ao hospital ou casa de saúde).

Se cada uma destas fases estiver documentada, no momento em que acontecer um extravio de amostra, será fácil identificar quem irá responder pela perda e arcar com as suas consequências.

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Notas

[1] Arcuri RA. Responsabilidade sobre conservação e identificação das peças cirúrgicas retiradas em pacientes em centros cirúrgicos. Uma contribuição para a discussão. Mastologia News, Informativo da Sociedade Brasileira de Mastologia 2008, dezembro;10(3):21-23.
[2] Peça cirúrgica: produto da retirada de órgão, tecido ou lesão, total ou parcialmente, com finalidade diagnóstica e terapêutica ou exclusivamente terapêutica.
[3] Biopsia: produto da retirada de fragmento de órgão, tecido ou lesão com finalidade diagnóstica.

Breve História do Grau Hispatológico (GHP) no câncer de mama

A ideia de grau histopatológico (GHP) nos tumores malignos já estava esboçada nos trabalhos de Virchow e de von Hansemann(1) mas foi Broders quem em 1920 correlacionou a falta de diferenciação tumoral com a evolução clínica(2)(3). Já a aplicação deste conceito ao câncer de mama foi iniciada por Greenhough, do Massachusetts General Hospital em Boston, em 1925.

Estimulado pelos trabalhos de Broders, ele foi o primeiro a avaliar histologicamente o grau, e todos os subsequentes métodos de avaliar o GHP surgiram do seu trabalho original(4).

Foram Patey e Scarff, no Middlesex Hospital de Londres, em 1928, que deram ênfase à formação tubular e ao pleomorfismo nuclear, sendo o número de mitoses considerado de menor importância. Foram definidos três graus de malignidade: baixo, moderado e marcado(5)(6), com uma clara correlação entre estes graus histopatológicos e sobrevida(7).

O método de Patey e Scarff foi questionado pelos patologistas, mas foi posteriormente modificado por Bloom(8)(9) e por Bloom e Richardson(10) do mesmo Middlesex Hospital de Londres (pasmem os patologistas: o primeiro um radioterapêuta e o segundo um cirurgião). Eles deram mais atenção ao número de mitoses e criaram o sistema numérico. Estudaram o arranjo tubular, o pleomorfismo nuclear e o índice de mitoses, cada um deles com escores 1, 2 ou 3. Se o tumor exibe um arranjo tubular em mais de 75% dos cortes estudados é escore 1, se mostra de 10 até 75% de túbulos é 2 e quando mostra menos de 10% é escore 3. O formato nuclear ou pleomorfismo nuclear resulta da comparação dos núcleos tumorais com os núcleos normais do tecido mamário: quando são semelhantes será escore 1, quando são muito diferentes e pleomórficos será escore 3 e quando de formato intermediário, será escore 2.

A soma dos escores dos três parâmetros será no mínimo 3 e no máximo 9. Quando é 3, 4 ou 5, o GHP será 1; quando é 6 ou 7 será 2 e quando a soma é 8 ou 9 será 3. Conceitualmente os tumores com GHP1 tenderão a ser menos agressivos que os de GHP3. O GHP pode ser aplicado a todos os tumores malignos da mama apesar das especificidades de cada um, mas seu uso é obrigatório no CDI.

Este método, conhecido como método de Scarff, Bloom e Richardson (SBR), foi adotado pela Organização Mundial da Saúde em 1968(11).

Baseados em trabalhos prévios(12), foram Elston e Ellis, de Nottingham, Inglaterra(13), quem modificaram o método de contagem de mitoses e vincularam o número de mitoses contadas em 10 campos ópticos de maior aumento (CMA, x400) ao tamanho deste campo óptico. Por exemplo, em microscópios em que o campo mede 0,152 mm², a contagem de até 5 mitoses por 10 CMA é escore 1; 6-10 escore 2 e mais de 10 escore 3. Em outros microscópios de campo óptico diferente deve ser utilizada uma tabela específica de conversão.

Por estes motivos, o GHP é conhecido como de SBR modificação de Nottingham (SBR-N)(14)(15)(16).

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Referências bibliográficas

(1)Elston CW, Ellis IO. Assessment of histological grade. In: Elston CW, Ellis IO (eds.). The Breast, Systemic Pathology, Vol. 13, 3rd ed. Edinburg: Churchil Livingstone, 1998;365-384.
(2)Broders AC. Squamous-cell epithelioma of the lip. JAMA 1920;74:656-664.
(3)Broders AC. Squamous-cell epithelioma of the skin. Ann Surg 1921;73:141-160.
(4)Greenhough RB. Varying degress of malignancy in cancer of the breast. J Cancer Res 1925;9:452-463.
(5)Patey DH, Scarff RW. The position of histology in the prognosis of carcinoma of the breast. Lancet 1928;1:801-804.
(6)Patey DH, Scarff RW. Further observations on the histology of carcinoma of the breast. Lancet 1929;ii:492-494.
(7)Scarff RW, Handley RS. Prognosis in carcinoma of the breast. Lancet 1938;ii:582-583.
(8)Bloom HJG. Prognosis in carcinoma of the breast. Br J Cancer 1950a;4:259-288.
(9)Bloom HJG. Further studies on prognosis of breast carcinoma. Br J Cancer 1950b;4:347-367.
(10)Bloom HJG, Richardson WW. Histological grading and prognosis in breast cancer. A study of 1409 cases of which 359 have been followed for 15 years. Br J Cancer 1957;11:359-377.
(11)Scarff RW, Torloni H. International Histological Classification of Tumours, Nº 2. Histological Typing of Breast Tumours. World Health Organization: Geneva, 1968.
(12)Ellis PSJ, Whitehead R. Mitosis counting – a need for reappraisal. Hum Pathol 1981;12:3-4.
(13)Elston CW, Ellis IO. Pathological prognostic factors in breast cancer. I. The value of histological grade in breast cancer: experience from a large study with long-term follow-up. Histopathology 1991;19:403-410.
(14)Frierson HF Jr, Wolber RA, Berean KW et alii. Interobserver reproducibility of the Nottingham modification of the Bloom and Richardson histologic grading scheme for infiltrating ductal carcinoma. Am J Clin Pathol 1995;103:195-198.
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Trabalho do Professor Umberto Veronesi no The Breast Journal

Cópia do trabalho do Professor Umberto Veronesi sobre TNM, publicado no The Breast Journal.

Rethinking TNM: a breast cancer classification to guide to treatment and facilitate research.

Veronesi U, et al. Breast J 2009 (May-Jun);15(3):291-295