Doutorado de Fabiana Rezende Rodrigues na UFF

A médica patologista Fabiana Rezende Rodrigues defendeu sua tese “Análise dos linfonodos axilares do câncer mamário com o uso de maquinário e soluções clareadoras de gordura, no período 2009-2011 no HUAP/UFF – Estudo histopatológico e imuno-histoquímico” no Programa de Pós-Graduação em Patologia, Faculdade de Medicina, Universidade Federal Fluminense, em 22 de agosto de 2012, obtendo o grau de Doutor em Patologia com conceito A. Tive a honra de formar parte da Banca Examinadora. Parabéns à nova Doutora!

É necessário dissecar axila quando o linfonodo sentinela é positivo? PARTE 2.

No Fórum da Câmara Técnica de Mastologia do CREMERJ realizado no dia 15 deste mês foi discutido este tema. A resposta foi “NÃO”, não sempre é necessário dissecar a axila quando há um LNS positivo, considerando que houve uma mudança de paradigma provocada por recentes publicações. Foram expostos os critérios do trabalho de Giuliano e col. já comentado neste blog, decorrentes do ensaio clínico “American College of Surgeons Oncology Group Z0011 trial” ou pelo nome abreviado “ACOSOG Z0011”. Houve, entre os panelistas, algumas divergências de interpretação que esclarecemos neste texto, após atenta releitura do trabalho. 1. As pacientes que foram incorporadas ao ensaio ACOSOG Z0011 tinham câncer de mama invasor (sem especificar o tipo de câncer) de até 5 cm (T1 e T2), sem adenopatias axilares palpáveis e com 1 a 2 linfonodos sentinelas (LNS) com metástases identificadas por cortes de congelação, por citoimpressão ou por cortes histopatológicos permanentes (por inclusão em parafina) corados com hematoxilina e eosina. Não houve diferenciação das metástases pelo tamanho, sejam micrometástases (até 2mm) ou macrometástases (maior de 2mm). 2. Pacientes com lesões identificadas inicialmente ou exclusivamente por imuno-histoquímica (IHQ) não foram incluídas. Lembrar que estas lesões são sub-micrometástases ou células tumorais isoladas e não verdadeiras metástases, sendo codificadas como N0. 3. Todas as pacientes foram tratadas com lumpectomia com margens livres (tumor sem contato com a tinta) e radioterapia total tangencial da mama. A terapia sistêmica foi estabelecida por cada médico tratante. 4. Os critérios de ilegibilidade foram: lumpectomia com margens comprometidas (tumor em contato com a tinta), presença de metástases em 3 ou mais LNS, linfonodos coalescentes, doença extranodal ampla, tratamento neoadjuvante (hormonal ou quimioterápico), mastectomia, lumpectomia sem radioterapia, lumpectomia com irradiação parcial e radioterapia com irradiação completa da mama em posição decúbito ventral. Nestes casos, um LNS positivo continuará indicando o esvaziamento axilar de pelo menos níveis 1 e 2. 5. O resultado dos receptores de estrogênio serviu para a estratificação das pacientes e não como condição sine qua non de ingresso no ensaio, diferente do que foi afirmado no Fórum. 6. A média de LNS dissecados no grupo de dissecção exclusiva de LNS, foi de 2 (1-4). 7. Os resultados do ACOSOG Z11 indicam que pacientes portadoras de tumor invasivo de mama T1-T2 com LNS positivo por qualquer método de identificação (excluídas as sub-micrometástases e as células tumorais isoladas), tratadas com lumpectomia e radioterapia completa tangencial da mama e terapia sistêmica adjuvante indicada pelo médico tratante NÃO SE BENEFICIAM DE UMA DISSECÇÃO AXILAR SUBSEQUENTE, EM TERMOS DE CONTROLE LOCAL, SUBREVIDA LIVRE DE DOENÇA OU SOBREVIDA TOTAL. Uma dissecção axilar forneceria uma informação adicional sobre o número de linfonodos com metástases, mas esta informação não modifica o planejamento da terapia sistêmica subsequente.

É necessário dissecar axila quando o linfonodo sentinela é positivo?

Desde o fim do século XIX com os trabalhos de Halsted (Johns Hopkins Hospital Reports. 1894-1895. 4: 297-350) até o fim do século XX o tratamento cirúrgico do câncer de mama foi reduzindo a extensão da ressecção: Veronesi em 1981 (N Engl J Med 1981;301:6-11) demonstrou que a cirurgia conservadora com lumpectomia ou segmentectomia seguida de esvaziamento axilar e de radioterapia obtinha os mesmos resultados que a mastectomia com esvaziamento axilar. Posteriormente, Giuliano (Ann Surg 1994;220:391-401) aplicou os estudos de linfonodo sentinela (LNS) ao tratamento do câncer de mama. O paradigma do final do século XX estava caracterizado pelo tratamento conservador da mama com pesquisa de LNS axilar. Se este era negativo não se esvaziava a axila e se era positivo procedia-se ao tratamento axilar. Numa publicação recente (JAMA 2011;305:569-575), Giuliano e col. estabeleceram um novo paradigma ao mostrar que a sobrevida total e a sobrevida livre de doença são semelhantes para pacientes tratados com ou sim esvaziamento axilar após um LNS positivo. Alguns dados são interessantes. Na pesquisa de Giuliano e col. as pacientes eram incluídas com tumores de até 5 cm, embora muitos trabalhos afirmaram que a indicação da pesquisa do LNS somente se realizava em paciente com tumores de até 3 cm. Para Giuliano e col. a metástase no LNS podia ser de qualquer tamanho, somente não eram aceitos os casos em que a metástase tinha sido detectada exclusivamente pela imuno-histoquímica. Giuliano e col. concluíram que as mulheres portadoras de um LNS sentinela positivo e com um tumor mamário T1 ou T2, tratadas com lumpectomia e radioterapia seguidas por terapia sistêmica não se beneficiam com um esvaziamento axilar adicional. A única informação adicional que este procedimento axilar aportaria é o número de linfonodos comprometidos e isto não altera o planejamento da terapia sistêmica e sim gera um aumento significativo da morbidade. No ensaio utilizado (Z0011, desenhado pelo American College of Surgeons Oncology Group e iniciado no final da década de 90) não foram incluídas pacientes mastectomizadas, com lumpectomia sem radioterapia, com radioterapia parcial, com quimioterapia neoadjuvante e aquelas pacientes com radiação da mama inteira em decúbito ventral, no qual a parte baixa da axila não é tratada. Nestes casos, o tratamento de escolha é o esvaziamento axilar quando o LNS for positivo. Cabe lembrar que os LNS portadores de submicrometástases ou células tumorais isoladas detectadas pela imuno-histoquímica continuam sendo N0 e não indicam terapia subsequente. Considerando que a participação do patologista na cirurgia realizando um diagnóstico intraoperatório somente tem sentido quando seu diagnóstico poderá provocar uma modificação do planejamento cirúrgico terapêutico e se a positividade do LNS não é mais indicativa de esvaziamento axilar, cabe nos perguntar sobre a validade desta presença para este estudo. Seguindo os critérios de escolha determinados pelo Z0011 podemos dizer que o LNS não precisa de estudo intraoperatório e pode perfeitamente ser analisado posteriormente por inclusão em parafina e cortes histopatológicos corados com hematoxilina e eosina.

FÓRUM DE MASTOLOGIA – CREMERJ – 2012

No dia 15 de agosto às 18h30m acontecerá o Fórum da Mastologia, organizado pela Câmara Técnica de Mastologia do CREMERJ, intitulado “MUDANÇAS DE PARADIGMAS NO TRATAMENTO DO CÂNCER DE MAMA” que será realizado no Auditório do CREMERJ Julio Sanderson (Praia de Botafogo, 228 – Lojas 103 a 106 – Botafogo – Rio de Janeiro – RJ). Sob a coordenação do Dr. Roberto José da Silva Vieira, serão tratados os seguintes temas: * Segurança das próteses mamárias. * A mastectomia contralateral redutora de risco vale a pena? * Quando indicar esvaziamento axilar no carcinoma inicial? * Biópsia do linfonodo sentinela e quimioterapia neo-adjuvante. O encerramento está previsto para as 21h30m. Será uma boa oportunidade para discutir os novos e recentes paradigmas desenvolvidos.

Patologia mamária: lesões proliferativas intraductais e neoplasia lobular. Nomenclatura atual (2012)

Em diversas oportunidades temos analisado e discutido as nomenclaturas DIN e LIN na patologia mamária, seja através de palestras, participações em mesas redondas e inclusive neste blog. Promovidas pela Dra. Tavassoli, foram estabelecidas nas publicações de sua autoria de 1997-98 e modificadas em posteriores textos (2003, 2007-9)(1). Especificamente a de 2003 consta no livro da OMS sobre patologia mamária (2) sem que efetivamente tenha sido recomendado seu uso. Em 2009, Umberto Veronesi e cols. publica no Breast Journal um curto texto em que propõe uma mudança no TNM para mama e clama pelo uso das classificações DIN e LIN, com o argumento de que a paciente interpreta que a lesão classificada como “carcinoma in situ” não é uma lesão precursora e sim um “câncer”.(3) No mesmo ano, é publicado o livro de Schnitt e Collins sobre interpretação das biopsias de mama (4), sem fazer nenhuma referência aos critérios de Tavassoli. O novo livro da OMS (5) recentemente publicado não utiliza a proposta da Tavassoli e mantém a nomenclatura tradicional. Um dos argumentos explicitados é o fato do sistema DIN não ter conseguido a aceitação dos principais patologistas de mama nem da comunidade de patologistas. Como comentaram patologistas que participaram da Reunião de Consenso em 2011 prévia à publicação da WHO (6)(comunicação pessoal), não podem ser transferidos os critérios utilizados na interpretação morfológica do processo de carcinogênese dos epitélios escamosos às manifestações do epitélio glandular mamário. Há novas teorias baseadas em conhecimentos de biologia molecular que apontam para caminhos diferentes na evolução dos tumores da mama. Deste modo nós, que seguimos as diretrizes das principais organizações médicas que orientam nosso trabalho de patologistas (WHO, IARC, CAP, etc.), incorporamos os critérios atuais estabelecidos pela WHO 2012 e deixamos de utilizar a DIN/LIN em nossos laudos. Bibliografia (1)Tavassoli FA, Eusebi V (2009). Ductal intraepithelial neoplasia. In: Tumors of the mammary gland. Tavassoli FA, Eusebi V, eds. AFIP atlas of tumor pathology. Fourth series; fasc. 10. American Registry of Pathology in collaboration with the Armed Forces Institute of Pathology: Washington, D.C.: pp 67-100. (2)Tavassoli FA, Devilee P, eds (2003). WHO classification of tumours of the breast and female genital organs, 3rd edition. IARC: Lyon, France. (3)Veronesi U, Zurrida S, Viale G, Galimberti V, Arnone P, Nolè F. Rethinking TNM: a breast câncer classification to guide to treatment and facilitate research. The Breast Journal 2009;15(3):291-295. (4)Schinitt SJ, Collins LC (2009). Biopsy interpretation of the breast. Schnitt SJ, Collins LC, eds. Biopsy interpretation series. Wolters Kluwer/Lippincott Wiliams & Wilkins: Philadelphia. (5)Lakhani SR, Ellis IO, Schnitt SJ, Tan PH, van de Vijver MJ, eds (2012). WHO classification of tumours of the breast, 4th edition. IARC: Lyon, France. (6)The WHO Classification of Tumours of the Breast presented in this book reflects the views of a Working Group that convened for a Consensus and Editorial Meeting at the International Agency for Research on Cancer (IARC), Lyon September 1-3, 2011.

REVISITANDO PAPANICOLAOU

Falar em prevenção do câncer de colo uterino é lembrar-se de Papanicolaou. Sua técnica para a detecção de células malignas num esfregaço, mundialmente conhecida como o Pap ou preventivo ginecológico, foi o grande motor para a redução da mortalidade por esta doença no século XX. Porém, por diversas causas, ela não é capaz de identificar todas as pacientes que portam lesões no colo uterino. Somente o fará em 50% delas. Ou seja, a metade das mulheres com lesão receberá um diagnóstico de benignidade e, portanto, um falso-negativo. Este diagnóstico é pior que um falso-positivo. Enquanto neste último um estudo subsequente irá mostrar o erro, no outro, ao comunicar à paciente e ao médico um falso estado de benignidade postergará a ação que deveria ser tomada para controlar a doença, perdendo-se a oportunidade de cura. Pode acontecer que ao retornar a paciente à consulta a doença se encontre num estado mais avançado. Esta baixa sensibilidade e suas consequencias levaram no final do século passado à busca de novas alternativas. A citopatologia em meio líquido se mostrou viável rapidamente e inicialmente o ThinPrep™ (Cytyc Co.) e posteriormente o SurePath™ (Becton, Dickinson and Co.), pela suas simplicidades, automação e, principalmente, pela maior capacidade na detecção das doenças, tornou-se o substituto ideal do clássico Pap. Diversos países (Gran Bretanha, USA, Canadá, etc.) e renomados centros médicos (A.C.Camargo de São Paulo) têm optado pelo meio líquido. Ambos os métodos tem sido aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos da América para substituir o Pap tradicional. A relação do vírus do papiloma humano (HPV na sigla inglesa) com diversos cânceres representou um novo paradigma, apontando para a etiologia viral. O patologista ou citopatologista ao estudar a as amostras identifica alterações morfológicas nas células atribuídas à ação viral e classifica as lesões em intra-epiteliais (ou pré-neoplásicas) ou em invasivas. Para complementar estes estudos surgiram técnicas e métodos da biologia molecular que permitiram confirmar a presença do vírus no núcleo das células. Estes métodos sejam pela Captura Híbrida™ (Digene, Qiagem) ou pela técnica da PCR (reação em cadeia pela polimerase na sigla inglesa) foram difundidos rapidamente e seus resultados contribuem muito para o diagnóstico e para estabelecer com precisão o risco. Dada a existência de diversos tipos de vírus HPV foram definidos grupos de risco neoplásico (alto ou baixo), em relação à possibilidade de vir acontecer uma lesão maligna invasiva. O trabalho realizado na Índia pelo Dr. Rengaswamy Sankaranarayanan, da Agencia Internacional para Pesquisas em Câncer, de Lyon, França, financiado pela Fundação Bill e Melinda Gates, obteve conclusões surpreendentes. Estudou 131.746 mulheres entre 30 e 59 anos durante 8 anos. No texto, publicado na prestigiosa revista científica The New England Journal of Medicine, o cientista estabeleceu que o grupo dos pacientes que realizou a detecção genômica do vírus utilizando a Captura Híbrida™, teve uma significativa redução na taxa de mortalidade quando comparado com o grupo controle e com o grupo estudado pelo Pap. O mais interessante, porém, é que nenhumas das mulheres com um resultado negativo pela Captura Híbrida™ faleceram por câncer de colo uterino. Isto representou uma significativa redução na taxa de falso-negativos. Brasil, neste início do século XXI, está preste a se transformar numa potência mundial. Nada mais justo. Porém, no caso da detecção precoce das lesões do colo uterino, a grande maioria de suas estruturas de saúde continua utilizando as mesmas técnicas estabelecidas no início do século passado. Papanicolaou foi um pioneiro naquela época. Se hoje fosse vivo, com certeza, lutaria pela implantação da citologia em meio líquido e pela detecção do vírus no genoma celular. Oferecer estas possibilidades é um imperativo: a ciência exige e a mulher merece. Estamos na hora de mudar.