Postado pela Dra. Elizabeth de Carvalho Alves*
The Bethesda System for reporting thyroid cytopathology
Cibas ES,1 Ali SZ.2
From the Departments of Pathology, 1Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical School, Boston, MA; and 2The Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore, MD.
Am J Clin Pathol 2009;132:658-665
Para dar um determinado tratamento à terminologia e outros resultados relacionados à punção aspirativa com agulha fina (PAAF) da tireóide, o Instituto Nacional de Câncer dos Estados Unidos de Norte América (NCI) patrocinou a Conferência da Situação Científica da PAAF da Tireóide do NCI.
As conclusões, visando os termos e os critérios morfológicos do encontro do NCI, conduziram ao Projeto do Atlas Bethesda da Tireóide, que forma uma estrutura para o Sistema Bethesda para Relatos da Citopatologia da Tireóide (TBSRTC). Para maior clareza de comunicação, o sistema recomenda que cada relatório comece com 1 a 6 categorias de diagnóstico geral. Os participantes do projeto esperam que a adoção desta estrutura flexível facilite a comunicação entre os citopatologistas, endocrinologistas, cirurgiões, radiologistas e outros profissionais envolvidos; facilite ainda a correlação cito-histopatológica das doenças tireoidianas e as pesquisas em epidemiologia, biologia molecular, patologia e diagnóstico das doenças da tireóide. Irá permitir também uma maior facilidade e confiabilidade entre os dados de diferentes laboratórios, em estudos colaborativos nacionais ou internacionais.
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* Médica especialista em citopatologia e em patologia pela Sociedade Brasileira de Citopatologia e pela Sociedade Brasileira de Patologia. Formou-se pela Escola Médica do Rio de Janeiro da Universidade Gama Filho. Com pós-graduação em anatomia patológica no Instituto de Patologia da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro, chefiou o serviço de anatomia patológica do Hospital Mário Kroeff, no Rio de Janeiro. Atualmente é a responsável técnica de O Aleph e sócia fundadora do laboratório.
terça-feira, 15 de dezembro de 2009
sexta-feira, 4 de dezembro de 2009
A proposta do Instituto Europeu de Oncologia (EIO) - 3ª. entrega
Nas postagens anteriores, falamos que a proposta do TNM(EIO) exibia dois parâmetros principais:
Primeiro: usa a classificação DIN – LIN.
Segundo: reformula os critérios da codificação TNM.
Em relação ao segundo item, apresenta modificações no T, no N e no M.
As modificações do T já foram comentadas. As do N são as que permitem explicitar quantos linfonodos foram estudados e quantos estavam livres ou comprometidos, se pertenciam à cadeia axilar (sem identificação), ao linfonodo sentinela (ns) ou a cadeia da mamária interna (IM). Permitem saber também se houve invasão extracapsular (ExCap) ou se houve linfonodos ipsilaterais positivos unidos entre si (BLN).
As modificações em relação às metástases à distância são as que identificam os órgãos comprometidos através do uso da primeira letra em maiúscula do nome do órgão (em inglês): L para pulmão, P para pleura, B para osso, S para pele, H para hepática, N para linfonodos à distância, etc.
Nesta proposta acrescentam-se também os dados biológicos, colocados imediatamente após os dados do T. Incluem-se os resultados da pesquisa dos receptores de estrogênio e de progesterona, da sobrexpressão (pela imuno-histoquímica) e/ou amplificação (pelo FISH) do HER2.
Em resumo: uma paciente com um tumor de 2,8 cm, com extenso componente intraductal e invasão vascular peritumoral, com 1 linfonodo sentinela positivo entre 3 pesquisados, com 2 linfonodos positivos no esvaziamento axilar entre 20 dissecados, com metástases em pulmão, ER positivo em 70% e PR positivo em 40% das células tumorais, HER2 sobrexpresso escore 3, teria o TNM grafado dos seguintes modos segundo a norma da UICC e a proposta do EIO:
TNMUICC: pT2 pN1(sn) M1
TNMEIO : pT 2,8 EIC PVI ER+70 PR+40 HER2 +3 pNsn(1/3) pN(2/20) M1 L
Primeiro: usa a classificação DIN – LIN.
Segundo: reformula os critérios da codificação TNM.
Em relação ao segundo item, apresenta modificações no T, no N e no M.
As modificações do T já foram comentadas. As do N são as que permitem explicitar quantos linfonodos foram estudados e quantos estavam livres ou comprometidos, se pertenciam à cadeia axilar (sem identificação), ao linfonodo sentinela (ns) ou a cadeia da mamária interna (IM). Permitem saber também se houve invasão extracapsular (ExCap) ou se houve linfonodos ipsilaterais positivos unidos entre si (BLN).
As modificações em relação às metástases à distância são as que identificam os órgãos comprometidos através do uso da primeira letra em maiúscula do nome do órgão (em inglês): L para pulmão, P para pleura, B para osso, S para pele, H para hepática, N para linfonodos à distância, etc.
Nesta proposta acrescentam-se também os dados biológicos, colocados imediatamente após os dados do T. Incluem-se os resultados da pesquisa dos receptores de estrogênio e de progesterona, da sobrexpressão (pela imuno-histoquímica) e/ou amplificação (pelo FISH) do HER2.
Em resumo: uma paciente com um tumor de 2,8 cm, com extenso componente intraductal e invasão vascular peritumoral, com 1 linfonodo sentinela positivo entre 3 pesquisados, com 2 linfonodos positivos no esvaziamento axilar entre 20 dissecados, com metástases em pulmão, ER positivo em 70% e PR positivo em 40% das células tumorais, HER2 sobrexpresso escore 3, teria o TNM grafado dos seguintes modos segundo a norma da UICC e a proposta do EIO:
TNMUICC: pT2 pN1(sn) M1
TNMEIO : pT 2,8 EIC PVI ER+70 PR+40 HER2 +3 pNsn(1/3) pN(2/20) M1 L
Resumo de trabalho publicado no Diagn Cytopathol 2009
Treacy A; Reynolds J; Kay EW; Leader M; Grace A
Department of Pathology, Royal College of Surgeons in Ireland, Education and Research Centre, Beaumont Hospital, Dublin 9, Ireland. anntreacy@mac.com
Has the ThinPrep method of cervical screening maintained its improvement over conventional smears in terms of specimen adequacy?
Diagn Cytopathol;37(4):239-40, 2009 Apr.
A citologia em meio líquido (CML) substituiu, nos últimos anos, a avaliação com o esfregaço convencional em muitos centros. Em nosso laboratório, esta transferência se deu em 1999. Naquele tempo, realizamos um estudo de amostras separadas comparando o método convencional de avaliação do esfregaço cervical com o sistema ThinPrep. Este estudo identificou uma melhora dramática na adequação da amostra com CML. Enquanto 11% das preparações convencionais foram informadas como insatisfatórias e quase 9% foram informadas como subótimas, a avaliação dos mesmos casos usando CML mostrou esta figura combinada reduzida a 2,3%.
Objetivo
Avaliar se esta redução de esfregaços insatisfatórios tem sido mantida com o uso da CML.
Foram resgatados os dados de arquivo de todos os esfregaços informados durante 2005 (100% CML). O número de informes insatisfatórios foi calculado. Foram identificadas em cada caso as razões do informe insatisfatório. A taxa geral de insatisfatórios foi comparada com a descrita no estudo de amostras separadas de 1999. Um total de 41.312 testes foi informado em 2005. Foram informados como insatisfatórios 1342 casos (3,25%). Nossos achados sustentam os valores em curso de CML, em uma rotina laboratorial de rastreio cervical, em termos de manter uma baixa taxa de casos insatisfatórios.
Department of Pathology, Royal College of Surgeons in Ireland, Education and Research Centre, Beaumont Hospital, Dublin 9, Ireland. anntreacy@mac.com
Has the ThinPrep method of cervical screening maintained its improvement over conventional smears in terms of specimen adequacy?
Diagn Cytopathol;37(4):239-40, 2009 Apr.
A citologia em meio líquido (CML) substituiu, nos últimos anos, a avaliação com o esfregaço convencional em muitos centros. Em nosso laboratório, esta transferência se deu em 1999. Naquele tempo, realizamos um estudo de amostras separadas comparando o método convencional de avaliação do esfregaço cervical com o sistema ThinPrep. Este estudo identificou uma melhora dramática na adequação da amostra com CML. Enquanto 11% das preparações convencionais foram informadas como insatisfatórias e quase 9% foram informadas como subótimas, a avaliação dos mesmos casos usando CML mostrou esta figura combinada reduzida a 2,3%.
Objetivo
Avaliar se esta redução de esfregaços insatisfatórios tem sido mantida com o uso da CML.
Foram resgatados os dados de arquivo de todos os esfregaços informados durante 2005 (100% CML). O número de informes insatisfatórios foi calculado. Foram identificadas em cada caso as razões do informe insatisfatório. A taxa geral de insatisfatórios foi comparada com a descrita no estudo de amostras separadas de 1999. Um total de 41.312 testes foi informado em 2005. Foram informados como insatisfatórios 1342 casos (3,25%). Nossos achados sustentam os valores em curso de CML, em uma rotina laboratorial de rastreio cervical, em termos de manter uma baixa taxa de casos insatisfatórios.
quinta-feira, 3 de dezembro de 2009
Resumo de trabalho publicado no J Obstet Gynaecol Res 2009
ThinPrep Pap-smear and cervical intraepithelial neoplasia in reproductive-aged Thai women
Rugpao S; Koonlertkit S; Ruengkrist T; Lamlertkittikul S; Pinjaroen S; Limtrakul A; Werawatakul Y; Sinchai W.
Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine, Chiang Mai University, Chiang Mai, Thailand. surugpao@mail.med.cmu.ac.th
J Obstet Gynaecol Res 2009;35(3):551-554.
Objetivo: estimar a incidência da citologia cervical anormal pelo teste Pap ThinPrep e da neoplasia intraepitelial cervical (NIC) em mulheres Thai adultas jovens em idade reprodutiva.
Método: um total de 1254 mulheres distribuídas em todas as regiões de Tailândia foi monitorado desde 2002 até 2004. As mulheres foram rastreadas para citologia cervical anormal utilizando o método do ThinPrep cada 6 meses. A interpretação da citologia cervical foi baseada no Sistema Bethesda, versão 2001. As mulheres que tiveram um resultado no ThinPrep de células escamosas atípicas de significado indeterminado ou pior foram submetidas a exame colposcópico. Os ThinPrep e todas as amostras teciduais cervicais obtidas dos procedimentos diagnósticos ou terapêuticos foram analisados e revisados pelo Serviço do Laboratório Central Covance, Indianapolis, USA.
Resultados: a incidência cumulativa de testes Pap ThinPrep anormais foram as seguintes: 15,3% mulheres/ano (MA) (95% intervalos de confiança [IC] 12,3-18,90) a 6 meses; 12,3% MA (95% IC 10,3-14,6) a 12 meses e 11,6% MA (95% IC 10,0-13,5) a 18 meses. De 1448,6 mulheres/ano de seguimento, a incidência de NIC1 foi 4,1% MA (95% IC 3,2-5,3); NIC2 0,8% MA (95% IC 0,4-1,4) e NIC3 0,6% MA (95% IC 0,3-1,2).
Conclusão: a incidência de testes Pap ThinPrep anormais e de NIC em mulheres Thai adultas jovens tem sido comunicada. Não foram avaliáveis dados comparáveis.
Rugpao S; Koonlertkit S; Ruengkrist T; Lamlertkittikul S; Pinjaroen S; Limtrakul A; Werawatakul Y; Sinchai W.
Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine, Chiang Mai University, Chiang Mai, Thailand. surugpao@mail.med.cmu.ac.th
J Obstet Gynaecol Res 2009;35(3):551-554.
Objetivo: estimar a incidência da citologia cervical anormal pelo teste Pap ThinPrep e da neoplasia intraepitelial cervical (NIC) em mulheres Thai adultas jovens em idade reprodutiva.
Método: um total de 1254 mulheres distribuídas em todas as regiões de Tailândia foi monitorado desde 2002 até 2004. As mulheres foram rastreadas para citologia cervical anormal utilizando o método do ThinPrep cada 6 meses. A interpretação da citologia cervical foi baseada no Sistema Bethesda, versão 2001. As mulheres que tiveram um resultado no ThinPrep de células escamosas atípicas de significado indeterminado ou pior foram submetidas a exame colposcópico. Os ThinPrep e todas as amostras teciduais cervicais obtidas dos procedimentos diagnósticos ou terapêuticos foram analisados e revisados pelo Serviço do Laboratório Central Covance, Indianapolis, USA.
Resultados: a incidência cumulativa de testes Pap ThinPrep anormais foram as seguintes: 15,3% mulheres/ano (MA) (95% intervalos de confiança [IC] 12,3-18,90) a 6 meses; 12,3% MA (95% IC 10,3-14,6) a 12 meses e 11,6% MA (95% IC 10,0-13,5) a 18 meses. De 1448,6 mulheres/ano de seguimento, a incidência de NIC1 foi 4,1% MA (95% IC 3,2-5,3); NIC2 0,8% MA (95% IC 0,4-1,4) e NIC3 0,6% MA (95% IC 0,3-1,2).
Conclusão: a incidência de testes Pap ThinPrep anormais e de NIC em mulheres Thai adultas jovens tem sido comunicada. Não foram avaliáveis dados comparáveis.
quarta-feira, 2 de dezembro de 2009
A proposta do Instituto Europeu de Oncologia (EIO) - 2ª. entrega
Na postagem anterior, falamos que a proposta do TNM(EIO) exibia dois parâmetros principais:
Primeiro: usa a classificação DIN – LIN.
Segundo: reformula os critérios da codificação TNM.
Em relação ao segundo item, apresenta modificações no T, no N e no M.
As modificações no estádio T são:
• Tmic: DIN com microinvasão ≤ de 1 mm.
• T(tamanho): maior tamanho em cm do tumor invasor.
• Teic: indica a presença de carcinoma invasor com extenso componente intraductal (na sigla inglesa) desde que o componente intraductal seja ≥ a 25% do componente invasor.
• Tpvi: indica a presença de carcinoma invasor com invasão vascular peritumoral (na sigla inglesa).
• Tinf: indica a presença de carcinoma invasor com evidência clínica de carcinoma inflamatório ou linfangítico.
Acontece que a extensão do componente intraductal num carcinoma invasor é um tema controvertido. Com a palavra, os autores:
Azzopardi, em 1968, estabeleceu que um carcinoma ductal invasivo (CDI) com carcinoma ductal in situ (CDIS - hoje DIN) predominante é aquele em que em todo é um CDIS com focos de invasão do estroma numa proporção de 4:1.(¹)
Elston e Ellis ao falar de “extenso componente in situ”, afirmaram que esta proporção é variável e subjetiva. O carcinoma invasor estaria em menos de 20% do total tumoral.(²)
Tavassoli comentou que alguns autores reconhecem um subtipo de CDI SOE, o carcinoma ductal infiltrante com extenso componente in situ.(³)
Por sua vez, Rosai afirmou que a expressão “carcinoma intraductal extenso” (EIC) tem sido proposta para tumores nos quais o componente intraductal compreenda 25% ou mais da área determinada pelo tumor infiltrativo e que também se encontre presente nos tecidos mamários adjacentes. Não existiria correlação entre tamanho do tumor e grau de invasão presente. (4)
Elling et alii definiram três grupos de tumores em relação à extensão do componente in situ:
a) carcinoma invasivo com componente in situ predominante (CDIS-P) igual ou maior de 80% da massa tumoral com mínimo componente invasivo (relação 4:1);
b) carcinoma invasivo com componente intraductal extenso (CDIS-E) maior de 25% e menor de 80% da massa tumoral e presente além da margem invasiva;
c) carcinoma invasivo com componente intraductal marginal (CDIS-M) quando o carcinoma intraductal representasse menos de 25% e estivesse presente na periferia da margem infiltrativa. (5)
A proposta do EIO permite identificar claramente o tamanho tumoral sem agrupar os tumores em faixas como no padrão da UICC, partindo do princípio que um tumor T2 de 2,2 cm não poderia ser semelhante a um T2 de 5 cm.
Em relação ao critério de extenso componente intraductal ou DIN aplicaria os critérios de extensão originais de Azopardi, porém utilizando a nomenclatura de Elston e Ellis e de Rosai. Não acompanharia os conceitos de Elling e col.
Os critérios da extensão do componente intraductal ou DIN, da invasão vascular peritumoral e da evidência clínica de carcinoma inflamatório poderiam estar presentes juntos num tumor. Assim sendo, uma paciente com um tumor invasor de 1,5 cm e com os três parâmetros explicitados, teria o T grafado como: T1,5 EIC PVI inf.
Continua.
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Referências bibliográficas
Azzopardi JG. International Histological Classification of Tumours, Nº 2. Histological Typing of Breast Tumours. 2nd ed. World Health Organization: Geneva, 1981, p. 19.
Elston CV, Ellis IO, Goulding H, Pinder SE. Role of pathology in the prognosis and management of breast cancer. In: Elston CW, Ellis IO (eds.). The Breast, Systemic Pathology, Vol. 13, 3rd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1998, pp. 398-399.
Tavassoli FA, Hoefler H, Rosai J, Holland R, Ellis IO, Schnitt SJ, Boecker W, Heywang-Kobrunner SH, Moinfar F, Lakhani SR. Intraductal proliferative lesions. In: Tavassoli FA, Devilee P (eds.). World Health Organization Classification of Tumors. Tumours of the breast and female genital organs. Lyon: IARC Press, 2003, p. 20.
Rosai J. Surgical Pathology. 9th ed. St. Louis: Mosby, 2004, p. 1796.
Elling D, Vésper AS, Fiedler B, Martin H, Krocker J. Intraductal component in invasive breast cancer: analysis of 250 resected surgical specimens. The Breast
Primeiro: usa a classificação DIN – LIN.
Segundo: reformula os critérios da codificação TNM.
Em relação ao segundo item, apresenta modificações no T, no N e no M.
As modificações no estádio T são:
• Tmic: DIN com microinvasão ≤ de 1 mm.
• T(tamanho): maior tamanho em cm do tumor invasor.
• Teic: indica a presença de carcinoma invasor com extenso componente intraductal (na sigla inglesa) desde que o componente intraductal seja ≥ a 25% do componente invasor.
• Tpvi: indica a presença de carcinoma invasor com invasão vascular peritumoral (na sigla inglesa).
• Tinf: indica a presença de carcinoma invasor com evidência clínica de carcinoma inflamatório ou linfangítico.
Acontece que a extensão do componente intraductal num carcinoma invasor é um tema controvertido. Com a palavra, os autores:
Azzopardi, em 1968, estabeleceu que um carcinoma ductal invasivo (CDI) com carcinoma ductal in situ (CDIS - hoje DIN) predominante é aquele em que em todo é um CDIS com focos de invasão do estroma numa proporção de 4:1.(¹)
Elston e Ellis ao falar de “extenso componente in situ”, afirmaram que esta proporção é variável e subjetiva. O carcinoma invasor estaria em menos de 20% do total tumoral.(²)
Tavassoli comentou que alguns autores reconhecem um subtipo de CDI SOE, o carcinoma ductal infiltrante com extenso componente in situ.(³)
Por sua vez, Rosai afirmou que a expressão “carcinoma intraductal extenso” (EIC) tem sido proposta para tumores nos quais o componente intraductal compreenda 25% ou mais da área determinada pelo tumor infiltrativo e que também se encontre presente nos tecidos mamários adjacentes. Não existiria correlação entre tamanho do tumor e grau de invasão presente. (4)
Elling et alii definiram três grupos de tumores em relação à extensão do componente in situ:
a) carcinoma invasivo com componente in situ predominante (CDIS-P) igual ou maior de 80% da massa tumoral com mínimo componente invasivo (relação 4:1);
b) carcinoma invasivo com componente intraductal extenso (CDIS-E) maior de 25% e menor de 80% da massa tumoral e presente além da margem invasiva;
c) carcinoma invasivo com componente intraductal marginal (CDIS-M) quando o carcinoma intraductal representasse menos de 25% e estivesse presente na periferia da margem infiltrativa. (5)
A proposta do EIO permite identificar claramente o tamanho tumoral sem agrupar os tumores em faixas como no padrão da UICC, partindo do princípio que um tumor T2 de 2,2 cm não poderia ser semelhante a um T2 de 5 cm.
Em relação ao critério de extenso componente intraductal ou DIN aplicaria os critérios de extensão originais de Azopardi, porém utilizando a nomenclatura de Elston e Ellis e de Rosai. Não acompanharia os conceitos de Elling e col.
Os critérios da extensão do componente intraductal ou DIN, da invasão vascular peritumoral e da evidência clínica de carcinoma inflamatório poderiam estar presentes juntos num tumor. Assim sendo, uma paciente com um tumor invasor de 1,5 cm e com os três parâmetros explicitados, teria o T grafado como: T1,5 EIC PVI inf.
Continua.
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Referências bibliográficas
Azzopardi JG. International Histological Classification of Tumours, Nº 2. Histological Typing of Breast Tumours. 2nd ed. World Health Organization: Geneva, 1981, p. 19.
Elston CV, Ellis IO, Goulding H, Pinder SE. Role of pathology in the prognosis and management of breast cancer. In: Elston CW, Ellis IO (eds.). The Breast, Systemic Pathology, Vol. 13, 3rd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1998, pp. 398-399.
Tavassoli FA, Hoefler H, Rosai J, Holland R, Ellis IO, Schnitt SJ, Boecker W, Heywang-Kobrunner SH, Moinfar F, Lakhani SR. Intraductal proliferative lesions. In: Tavassoli FA, Devilee P (eds.). World Health Organization Classification of Tumors. Tumours of the breast and female genital organs. Lyon: IARC Press, 2003, p. 20.
Rosai J. Surgical Pathology. 9th ed. St. Louis: Mosby, 2004, p. 1796.
Elling D, Vésper AS, Fiedler B, Martin H, Krocker J. Intraductal component in invasive breast cancer: analysis of 250 resected surgical specimens. The Breast
terça-feira, 1 de dezembro de 2009
A proposta do Instituto Europeu de Oncologia (EIO) - 1ª. entrega
Durante o Congresso Brasileiro de Mastologia deste ano, em Gramado, o Professor Umberto Veronesi apresentou a proposta do EIO para uma nova classificação do TNM. Um texto em português foi distribuído, provavelmente tradução de um artigo publicado ou a publicar em revista internacional, com nomes dos autores (G. Farante, S. Zurrida, G. Viale, F. Sauer, A. Goldhirsch e U. Veronesi), sem a identificação bibliográfica do mesmo.
Neste ano, o grupo de Veronesi publicou um trabalho sobre o tema que pode ser visitado em Breast J.
Nada mais justo que adequar a nomenclatura à atual realidade. Eu, pessoalmente, sou a favor desta proposta, sempre que seja colocada após a clássica da UICC até que este organismo internacional se defina neste sentido.
A proposta do EIO exibe dois parâmetros principais:
Primeiro: usa a classificação DIN – LIN.
Segundo: reformula os critérios da codificação TNM.
Em relação ao primeiro item, já nos temos posicionado favoravelmente neste blog em postagens anteriores, sabendo que o TNM não seria aplicável nestes diagnósticos.
Porém, temos algumas discordâncias com o texto distribuído. Nele, se utilizam os critérios originais de Tavassoli nos quais o DIN 1 estava dividido em:
1a: hiperplasia ductal sem atipias
1b: hiperplasia ductal atípica
1c: antigo carcinoma ductal in situ grau I.
A própria Tavassoli encarregou-se de propor algumas modificações na DIN 1, no seguinte modo:
1a: hiperplasia ductal sem atipias
1b: hiperplasia epitelial atípica e hiperplasia epitelial atípica tipo plana monomórfica
1c: hiperplasia epitelial atípica, extenso carcinoma ductal in situ grau I (cribriforme/micropapilar)
Em vários trabalhos foram definidos os novos critérios da hiperplasia ductal usual e o pequeno aumento do risco relativo (1,5 vezes) que representa.
Por estes e outros motivos, Tavassoli e col atualizaram os conceitos da DIN 1, do seguinte modo:
DIN 1a: lesões de células colunares com atipias (atipia epitelial plana)
DIN 1b: hiperplasia ductal atipica
DIN 1c: carcinoma ductal in situ de baixo grau.
Acreditamos que este deveria ser o critério a ser utilizado no TNM (EIO). É bom lembrar que esta é uma proposta não unânime da OMS.
Continua.
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Referências bibliográficas
Veronesi U; Zurrida S; Viale G; Galimberti V; Arnone P; Nolè F. Rethinking TNM: a breast cancer classification to guide to treatment and facilitate research. Breast J 2009;15(3):291-295.
Tavassoli FA. Ductal Carinoma in situ: introduction of the concept of ductal inraepithelial neoplasia. Mod Pathol 1998;11:140-154.
Tavassoli Fa. Ductal intraepithelial neoplasia of the breast. Virchows Arch 2001;438:221-227.
Rosai J. Surgical Pathology. 9th ed. St. Louis: Mosby, 2004, pp. 1780-1782.
Gordis L. Epidemiology. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1996, pp. 141-154.
Carvalho Rodrigues P. Risco relativo e testes diagnósticos. Rio de Janeiro: Ministério da Saúde, Instituto Nacional de Câncer, INCA, Coordenação de Ensino e Divulgação Científica, Manual Didático Número 9.
Tavassoli FA, Hoefler H, Rosai J, Holland R, Ellis IO, Schnitt SJ, Boecker W, Heywang-Kobrunner SH, Moinfar F, Lakhani SR. Intraductal proliferative lesions. In: Tavassoli FA, Devilee P (eds.). World Health Organization Classification of Tumors. Tumours of the breast and female genital organs. Lyon: IARC Press, 2003, pp. 63-73.
Neste ano, o grupo de Veronesi publicou um trabalho sobre o tema que pode ser visitado em Breast J.
Nada mais justo que adequar a nomenclatura à atual realidade. Eu, pessoalmente, sou a favor desta proposta, sempre que seja colocada após a clássica da UICC até que este organismo internacional se defina neste sentido.
A proposta do EIO exibe dois parâmetros principais:
Primeiro: usa a classificação DIN – LIN.
Segundo: reformula os critérios da codificação TNM.
Em relação ao primeiro item, já nos temos posicionado favoravelmente neste blog em postagens anteriores, sabendo que o TNM não seria aplicável nestes diagnósticos.
Porém, temos algumas discordâncias com o texto distribuído. Nele, se utilizam os critérios originais de Tavassoli nos quais o DIN 1 estava dividido em:
1a: hiperplasia ductal sem atipias
1b: hiperplasia ductal atípica
1c: antigo carcinoma ductal in situ grau I.
A própria Tavassoli encarregou-se de propor algumas modificações na DIN 1, no seguinte modo:
1a: hiperplasia ductal sem atipias
1b: hiperplasia epitelial atípica e hiperplasia epitelial atípica tipo plana monomórfica
1c: hiperplasia epitelial atípica, extenso carcinoma ductal in situ grau I (cribriforme/micropapilar)
Em vários trabalhos foram definidos os novos critérios da hiperplasia ductal usual e o pequeno aumento do risco relativo (1,5 vezes) que representa.
Por estes e outros motivos, Tavassoli e col atualizaram os conceitos da DIN 1, do seguinte modo:
DIN 1a: lesões de células colunares com atipias (atipia epitelial plana)
DIN 1b: hiperplasia ductal atipica
DIN 1c: carcinoma ductal in situ de baixo grau.
Acreditamos que este deveria ser o critério a ser utilizado no TNM (EIO). É bom lembrar que esta é uma proposta não unânime da OMS.
Continua.
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Referências bibliográficas
Veronesi U; Zurrida S; Viale G; Galimberti V; Arnone P; Nolè F. Rethinking TNM: a breast cancer classification to guide to treatment and facilitate research. Breast J 2009;15(3):291-295.
Tavassoli FA. Ductal Carinoma in situ: introduction of the concept of ductal inraepithelial neoplasia. Mod Pathol 1998;11:140-154.
Tavassoli Fa. Ductal intraepithelial neoplasia of the breast. Virchows Arch 2001;438:221-227.
Rosai J. Surgical Pathology. 9th ed. St. Louis: Mosby, 2004, pp. 1780-1782.
Gordis L. Epidemiology. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1996, pp. 141-154.
Carvalho Rodrigues P. Risco relativo e testes diagnósticos. Rio de Janeiro: Ministério da Saúde, Instituto Nacional de Câncer, INCA, Coordenação de Ensino e Divulgação Científica, Manual Didático Número 9.
Tavassoli FA, Hoefler H, Rosai J, Holland R, Ellis IO, Schnitt SJ, Boecker W, Heywang-Kobrunner SH, Moinfar F, Lakhani SR. Intraductal proliferative lesions. In: Tavassoli FA, Devilee P (eds.). World Health Organization Classification of Tumors. Tumours of the breast and female genital organs. Lyon: IARC Press, 2003, pp. 63-73.
quarta-feira, 18 de novembro de 2009
O porque da classificação LIN
Desde que foi descrito, em 1941, em forma independente por Foote, Steward e por Muir, o carcinoma lobular in situ tem trazido inúmeros problemas, tanto no diagnóstico histopatológico como na interpretação do seu comportamento biológico. Inicialmente, foi considerado como uma lesão marcadora de risco e dividida em hiperplasia lobular atípica e carcinoma lobular in situ, na dependência de não haver distenção do lóbulo e manter a formação luminal (na hiperplasia) e, ao contrário, (distenção lobular e proliferação sólida) no carcinoma lobular in situ.
Haagensen (1978) acunhou o termo de Neoplasia Lobular para retirar o conceito de "carcinoma". Tavassoli propôs, em 2001, o uso da nomenclatura LIN (neoplasia intra-epitelial lobular) semelhante à DIN, previamente comentada neste blog. Diferentemente desta, a LIN está dividida em 3 grupos sem subdivisões. A LIN1 corresponde ao conceito de hiperplasia lobular atípica; a LIN2 ao de carcinoma lobular in situ e a LIN3 identifica uma entidade recentemente descrita, o carcinoma lobular in situ pleomórfico. Todas estas lesões exibem uma proliferação de células pequenas pouco coesas, pela falta de E-caderina, importante detalhe que pode ser conferido através da imuno-histoquímica.
O diagnóstico diferencial entre LIN3 e DIN3 é muito difícil, já que ambas podem ter comedonecrose e, para piorar, 15% das DIN3 com necrose central são E-caderina negativas. O estudo do complexo catenina, que une a caderina a actina, pode ajudar significativamente. Por tudo isso, se por um lado o patologista deve ser cauto no seu diagnóstico, por outro o mastologista ou oncologista deve saber que as duas lesões (LIN3 e DIN3) serão tratadas do mesmo modo.
Sucessivos estudos têm considerado a LIN como uma lesão precursora não obrigatória, não mais como lesão marcadora e, portanto, capaz de gerar lesões invasivas de baixo grau, especificamente o carcinoma lobular invasor.
O robusto trabalho de Abdel-Fatah e col. (2007, Reis-Filho e Ellis estão entre os principais autores) com bases genéticas e moleculares, define a "família das neoplasias mamárias de baixo grau". Nela, as lesões intra-epiteliais de baixo grau são a hiperplasia ductal atípica, o carcinoma ductal in situ de baixo grau, as lesões de células colunares com atipias e a neoplasia lobular. Já as lesões invasivas de baixo grau são o carcinoma tubular, o túbulo-lobular e o carcinoma lobular invasor.
Se assumirmos este conceito de "família" veremos o tamanho de nossa responsabilidade ao fazermos esse tipo de diagnóstico. À idéia de "lesão precursora não obrigatória" se soma a frequência de multicentricidade e bilateralidade, o que nos coloca num dilema relativo: na LIN1 não fazemos nada a não ser acompanhar a evolução; na LIN3 tratamos como o carcinoma ductal in situ. E na LIN2 que fazemos? Acompanhamos? Operamos?
Haagensen (1978) acunhou o termo de Neoplasia Lobular para retirar o conceito de "carcinoma". Tavassoli propôs, em 2001, o uso da nomenclatura LIN (neoplasia intra-epitelial lobular) semelhante à DIN, previamente comentada neste blog. Diferentemente desta, a LIN está dividida em 3 grupos sem subdivisões. A LIN1 corresponde ao conceito de hiperplasia lobular atípica; a LIN2 ao de carcinoma lobular in situ e a LIN3 identifica uma entidade recentemente descrita, o carcinoma lobular in situ pleomórfico. Todas estas lesões exibem uma proliferação de células pequenas pouco coesas, pela falta de E-caderina, importante detalhe que pode ser conferido através da imuno-histoquímica.
O diagnóstico diferencial entre LIN3 e DIN3 é muito difícil, já que ambas podem ter comedonecrose e, para piorar, 15% das DIN3 com necrose central são E-caderina negativas. O estudo do complexo catenina, que une a caderina a actina, pode ajudar significativamente. Por tudo isso, se por um lado o patologista deve ser cauto no seu diagnóstico, por outro o mastologista ou oncologista deve saber que as duas lesões (LIN3 e DIN3) serão tratadas do mesmo modo.
Sucessivos estudos têm considerado a LIN como uma lesão precursora não obrigatória, não mais como lesão marcadora e, portanto, capaz de gerar lesões invasivas de baixo grau, especificamente o carcinoma lobular invasor.
O robusto trabalho de Abdel-Fatah e col. (2007, Reis-Filho e Ellis estão entre os principais autores) com bases genéticas e moleculares, define a "família das neoplasias mamárias de baixo grau". Nela, as lesões intra-epiteliais de baixo grau são a hiperplasia ductal atípica, o carcinoma ductal in situ de baixo grau, as lesões de células colunares com atipias e a neoplasia lobular. Já as lesões invasivas de baixo grau são o carcinoma tubular, o túbulo-lobular e o carcinoma lobular invasor.
Se assumirmos este conceito de "família" veremos o tamanho de nossa responsabilidade ao fazermos esse tipo de diagnóstico. À idéia de "lesão precursora não obrigatória" se soma a frequência de multicentricidade e bilateralidade, o que nos coloca num dilema relativo: na LIN1 não fazemos nada a não ser acompanhar a evolução; na LIN3 tratamos como o carcinoma ductal in situ. E na LIN2 que fazemos? Acompanhamos? Operamos?
terça-feira, 17 de novembro de 2009
O porque da classificação DIN
A hiperplasia epitelial ductal atípica (HDA) e o carcinoma ductal in situ de baixo grau (CDIS BG) estão perfeitamente definidos histopatologicamente em base ao tamanho e/ou à extensão da lesão, desde os trabalhos de Page (1985) e Tavassoli (1990). Apesar disto, persistem as dificuldades do patologista em separar um do outro.
Para complicar ainda mais a situação, temos dado maior ênfase às lesões de células colunares com atipias (que incluem as alterações de células colunares com atipias e a hiperplasia de células colunares com atipias em suas diferentes formas) e englobadas no nome genérico de “atipia epitelial plana” (FEA, na sigla inglesa) - descritas inicialmente por Foote e Steward (1945), revisadas por Schnitt e Vincent-Salomon (2003), e com diversos trabalhos subsequentes publicados.
O tema que hoje está se discutindo é o impacto que estes diagnósticos têm no paciente. A palavra “carcinoma” provoca na mulher uma sensação de possuir um “câncer” e resulta muito difícil explicar que apenas um pequeno percentual de pacientes terá um efetivo tumor invasivo.
Para resolver todos estes problemas, foi concebida a classificação DIN ou “neoplasia intraepitelial ductal” equiparando-a à já conhecida NIC (neoplasia intraepitelial cervical), à VIN (neoplasia intraepitelial vulvar), à VAIN (neoplasia intraepitelial vaginal) e à NIL (neoplasia intraepitelial laríngea). O Dr. Rosai e a Dra. Tavassoli são os principais promotores desta classificação.
Mas, para poder incluir todas as formas de lesões intra-ductais optou-se por subidividir a DIN em: DIN 1A (para todas as lesões de células colunares com atipias); DIN 1B (para a HDA) e DIN 1C (para o CDIS BG); DIN 2 (carcinoma ductal in situ de grau intermediário - grau nuclear 2) e DIN 3 (carcinoma ductal in situ de alto grau - grau nuclear 3).
Embora possa parecer que existe uma sequência (de DIN1 para DIN2 e para DIN3) os estudos de biologia molecular determinaram que são lesões diferentes e que as conhecidas como DIN1 poderão originar lesões invasivas de baixo grau, enquanto as DIN 2 e 3 poderão originar lesões de grau intermediário ou de alto grau.
No livro da OMS sobre patologia da mama e ginecológica, esta classificação é recomendada, porém se deixa também claro que o painel de especialistas participantes não foi unânime em aceitá-la. Foi definido que quem quiser usar o sistema DIN o faça a seguir da nomenclatura tradicional amplamente aceita. O Instituto Europeu de Oncologia (IEO) tem se associado à recomendação do uso DIN.
Não tenho objeção alguma ao uso da nomenclatura DIN. Muito pelo contrário, a considero lógica. Pode e deve ser utilizada a seguir da nomenclatura tradicional aceita.
O problema que identifico é uma certa banalização do diagnóstico das lesões de células colunares com atipias: acho que está se diagnosticando demais. E, inclusive, essas lesões perdem a sinalização de risco quando diagnosticadas em presença de uma neoplasia maligna invasiva.
O diagnóstico de DIN 1 (em qualquer uma de suas formas) é indicativo de ressecção segmentar. Se o patologista não aplicar corretamente os critérios amplamente descritos para estes diagnósticos e com a consciência das suas dificuldades e consequências, haverá um número cada dia maior de segmentectomias desnecessárias.
Para complicar ainda mais a situação, temos dado maior ênfase às lesões de células colunares com atipias (que incluem as alterações de células colunares com atipias e a hiperplasia de células colunares com atipias em suas diferentes formas) e englobadas no nome genérico de “atipia epitelial plana” (FEA, na sigla inglesa) - descritas inicialmente por Foote e Steward (1945), revisadas por Schnitt e Vincent-Salomon (2003), e com diversos trabalhos subsequentes publicados.
O tema que hoje está se discutindo é o impacto que estes diagnósticos têm no paciente. A palavra “carcinoma” provoca na mulher uma sensação de possuir um “câncer” e resulta muito difícil explicar que apenas um pequeno percentual de pacientes terá um efetivo tumor invasivo.
Para resolver todos estes problemas, foi concebida a classificação DIN ou “neoplasia intraepitelial ductal” equiparando-a à já conhecida NIC (neoplasia intraepitelial cervical), à VIN (neoplasia intraepitelial vulvar), à VAIN (neoplasia intraepitelial vaginal) e à NIL (neoplasia intraepitelial laríngea). O Dr. Rosai e a Dra. Tavassoli são os principais promotores desta classificação.
Mas, para poder incluir todas as formas de lesões intra-ductais optou-se por subidividir a DIN em: DIN 1A (para todas as lesões de células colunares com atipias); DIN 1B (para a HDA) e DIN 1C (para o CDIS BG); DIN 2 (carcinoma ductal in situ de grau intermediário - grau nuclear 2) e DIN 3 (carcinoma ductal in situ de alto grau - grau nuclear 3).
Embora possa parecer que existe uma sequência (de DIN1 para DIN2 e para DIN3) os estudos de biologia molecular determinaram que são lesões diferentes e que as conhecidas como DIN1 poderão originar lesões invasivas de baixo grau, enquanto as DIN 2 e 3 poderão originar lesões de grau intermediário ou de alto grau.
No livro da OMS sobre patologia da mama e ginecológica, esta classificação é recomendada, porém se deixa também claro que o painel de especialistas participantes não foi unânime em aceitá-la. Foi definido que quem quiser usar o sistema DIN o faça a seguir da nomenclatura tradicional amplamente aceita. O Instituto Europeu de Oncologia (IEO) tem se associado à recomendação do uso DIN.
Não tenho objeção alguma ao uso da nomenclatura DIN. Muito pelo contrário, a considero lógica. Pode e deve ser utilizada a seguir da nomenclatura tradicional aceita.
O problema que identifico é uma certa banalização do diagnóstico das lesões de células colunares com atipias: acho que está se diagnosticando demais. E, inclusive, essas lesões perdem a sinalização de risco quando diagnosticadas em presença de uma neoplasia maligna invasiva.
O diagnóstico de DIN 1 (em qualquer uma de suas formas) é indicativo de ressecção segmentar. Se o patologista não aplicar corretamente os critérios amplamente descritos para estes diagnósticos e com a consciência das suas dificuldades e consequências, haverá um número cada dia maior de segmentectomias desnecessárias.
segunda-feira, 16 de novembro de 2009
A captura híbrida e o câncer de colo uterino
Um trabalho científico, publicado em abril de 2009 na revista The New England Journal of Medicine, tem mudado os conceitos de prevenção do câncer de colo uterino nas mulheres. Através de um estudo de DNA para o vírus causador deste câncer foi demonstrado que o novo método é tão melhor que os atuais que deverá substituir o papanicolaou tradicional.
A pesquisa foi desenvolvida na Índia pelo Dr. Rengaswamy Sankaranarayanan, da Agência Internacional para Pesquisas em Câncer, de Lyon, França, que estudou 131.746 mulheres entre 30 e 59 anos durante oito anos. No estudo, financiado pela Fundação Bill e Melinda Gates, através da Aliança para a Prevenção do Câncer Cervical, os pesquisadores informaram os resultados da incidência e mortalidade por câncer de colo uterino nestas mulheres.
O trabalho na Índia começou em 1999 e as 131.746 pacientes sadias foram divididas em quatro grupos: o primeiro grupo de controle recebeu cuidados típicos de uma clínica rural e as pacientes foram aconselhadas a procurar o hospital caso desejassem participar da pesquisa. No segundo grupo foi realizado um Pap tradicional; no terceiro, foi realizada visualização direta do colo uterino e, no quarto grupo, o estudo de DNA pelo método de Captura Híbrida II, da Qiagem.
Após oito anos, o grupo de visualização direta teve os mesmos índices de câncer avançado e morte pela doença que o grupo de controle. O grupo em que foi realizado o Pap tradicional mostrava três quartos desta cifra. E o grupo do estudo do DNA somente a metade. Mais importante ainda, este último grupo mostrava que nenhuma das mulheres que tinha recebido um resultado negativo morreu de câncer cervical. Este estudo é o primeiro em demonstrar que o estudo do DNA viral pode ser melhor que todos os outros métodos na prevenção do câncer avançado e da morte pela neoplasia.
O câncer do colo uterino é causado pelo vírus do papiloma humano (HPV). Existem mais de 150 cepas deste vírus. As mulheres se contaminam no começo das relações sexuais, mas a grande maioria delas se libera espontaneamente dos vírus em poucos meses ou anos.
O teste da Captura Híbrida II da Qiagem identifica o DNA de dois grupos de vírus: os que representam alto risco de vir a desenvolver câncer e os que exibem baixo risco. Estes resultados significam que a presença ou ausência de determinado DNA viral no colo uterino das mulheres entre 30 e 59 anos é um efetivo indicador do risco de vir ter câncer e, inclusive, de morrer por ele.
O Aleph, do Rio de Janeiro, vem substituindo o Pap tradicional pelo mais moderno método de citologia em meio líquido, o ThinPrep da Cytyc, aprovado pelo Food And Drug dos Estados Unidos, e de ampla utilização em diversos países do primeiro mundo. Agora, com a implantação da Captura Híbrida II da Qiagem, O Aleph é o primeiro laboratório do Brasil em ser capaz de fazer os testes de Captura Híbrida no material do ThinPrep.
Assim, com uma única colheita haverá duas prevenções. Mais conforto para a mulher, mais segurança para o futuro.
A pesquisa foi desenvolvida na Índia pelo Dr. Rengaswamy Sankaranarayanan, da Agência Internacional para Pesquisas em Câncer, de Lyon, França, que estudou 131.746 mulheres entre 30 e 59 anos durante oito anos. No estudo, financiado pela Fundação Bill e Melinda Gates, através da Aliança para a Prevenção do Câncer Cervical, os pesquisadores informaram os resultados da incidência e mortalidade por câncer de colo uterino nestas mulheres.
O trabalho na Índia começou em 1999 e as 131.746 pacientes sadias foram divididas em quatro grupos: o primeiro grupo de controle recebeu cuidados típicos de uma clínica rural e as pacientes foram aconselhadas a procurar o hospital caso desejassem participar da pesquisa. No segundo grupo foi realizado um Pap tradicional; no terceiro, foi realizada visualização direta do colo uterino e, no quarto grupo, o estudo de DNA pelo método de Captura Híbrida II, da Qiagem.
Após oito anos, o grupo de visualização direta teve os mesmos índices de câncer avançado e morte pela doença que o grupo de controle. O grupo em que foi realizado o Pap tradicional mostrava três quartos desta cifra. E o grupo do estudo do DNA somente a metade. Mais importante ainda, este último grupo mostrava que nenhuma das mulheres que tinha recebido um resultado negativo morreu de câncer cervical. Este estudo é o primeiro em demonstrar que o estudo do DNA viral pode ser melhor que todos os outros métodos na prevenção do câncer avançado e da morte pela neoplasia.
O câncer do colo uterino é causado pelo vírus do papiloma humano (HPV). Existem mais de 150 cepas deste vírus. As mulheres se contaminam no começo das relações sexuais, mas a grande maioria delas se libera espontaneamente dos vírus em poucos meses ou anos.
O teste da Captura Híbrida II da Qiagem identifica o DNA de dois grupos de vírus: os que representam alto risco de vir a desenvolver câncer e os que exibem baixo risco. Estes resultados significam que a presença ou ausência de determinado DNA viral no colo uterino das mulheres entre 30 e 59 anos é um efetivo indicador do risco de vir ter câncer e, inclusive, de morrer por ele.
O Aleph, do Rio de Janeiro, vem substituindo o Pap tradicional pelo mais moderno método de citologia em meio líquido, o ThinPrep da Cytyc, aprovado pelo Food And Drug dos Estados Unidos, e de ampla utilização em diversos países do primeiro mundo. Agora, com a implantação da Captura Híbrida II da Qiagem, O Aleph é o primeiro laboratório do Brasil em ser capaz de fazer os testes de Captura Híbrida no material do ThinPrep.
Assim, com uma única colheita haverá duas prevenções. Mais conforto para a mulher, mais segurança para o futuro.
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