O porque da classificação DIN

A hiperplasia epitelial ductal atípica (HDA) e o carcinoma ductal in situ de baixo grau (CDIS BG) estão perfeitamente definidos histopatologicamente em base ao tamanho e/ou à extensão da lesão, desde os trabalhos de Page (1985) e Tavassoli (1990). Apesar disto, persistem as dificuldades do patologista em separar um do outro.

Para complicar ainda mais a situação, temos dado maior ênfase às lesões de células colunares com atipias (que incluem as alterações de células colunares com atipias e a hiperplasia de células colunares com atipias em suas diferentes formas) e englobadas no nome genérico de “atipia epitelial plana” (FEA, na sigla inglesa) - descritas inicialmente por Foote e Steward (1945), revisadas por Schnitt e Vincent-Salomon (2003), e com diversos trabalhos subsequentes publicados.

O tema que hoje está se discutindo é o impacto que estes diagnósticos têm no paciente. A palavra “carcinoma” provoca na mulher uma sensação de possuir um “câncer” e resulta muito difícil explicar que apenas um pequeno percentual de pacientes terá um efetivo tumor invasivo.

Para resolver todos estes problemas, foi concebida a classificação DIN ou “neoplasia intraepitelial ductal” equiparando-a à já conhecida NIC (neoplasia intraepitelial cervical), à VIN (neoplasia intraepitelial vulvar), à VAIN (neoplasia intraepitelial vaginal) e à NIL (neoplasia intraepitelial laríngea). O Dr. Rosai e a Dra. Tavassoli são os principais promotores desta classificação.

Mas, para poder incluir todas as formas de lesões intra-ductais optou-se por subidividir a DIN em: DIN 1A (para todas as lesões de células colunares com atipias); DIN 1B (para a HDA) e DIN 1C (para o CDIS BG); DIN 2 (carcinoma ductal in situ de grau intermediário - grau nuclear 2) e DIN 3 (carcinoma ductal in situ de alto grau - grau nuclear 3).

Embora possa parecer que existe uma sequência (de DIN1 para DIN2 e para DIN3) os estudos de biologia molecular determinaram que são lesões diferentes e que as conhecidas como DIN1 poderão originar lesões invasivas de baixo grau, enquanto as DIN 2 e 3 poderão originar lesões de grau intermediário ou de alto grau.

No livro da OMS sobre patologia da mama e ginecológica, esta classificação é recomendada, porém se deixa também claro que o painel de especialistas participantes não foi unânime em aceitá-la. Foi definido que quem quiser usar o sistema DIN o faça a seguir da nomenclatura tradicional amplamente aceita. O Instituto Europeu de Oncologia (IEO) tem se associado à recomendação do uso DIN.

Não tenho objeção alguma ao uso da nomenclatura DIN. Muito pelo contrário, a considero lógica. Pode e deve ser utilizada a seguir da nomenclatura tradicional aceita.

O problema que identifico é uma certa banalização do diagnóstico das lesões de células colunares com atipias: acho que está se diagnosticando demais. E, inclusive, essas lesões perdem a sinalização de risco quando diagnosticadas em presença de uma neoplasia maligna invasiva.

O diagnóstico de DIN 1 (em qualquer uma de suas formas) é indicativo de ressecção segmentar. Se o patologista não aplicar corretamente os critérios amplamente descritos para estes diagnósticos e com a consciência das suas dificuldades e consequências, haverá um número cada dia maior de segmentectomias desnecessárias.