Responsabilidade sobre as amostras retiradas de pacientes

A responsabilidade sobre as amostras retiradas do paciente, nos centros cirúrgicos ou nos consultórios, é um tema poucas vezes abordado [1]. No entanto, no momento em que um material é extraviado, é necessário identificar os participantes em cada fase do processo, que começa na retirada da peça, segue com o acondicionamento, identificação e guarda, e termina com a recepção do material pelo laboratório de patologia. É necessário saber onde foi rompida a cadeia de responsabilidades e, para tal, deve haver uma explicitação clara da sequência de transferências, que tentaremos esclarecer.

O médico retira do paciente uma amostra, seja tecidual (peça cirurgica [2] ou biopsia [3]) ou citológica (líquido, esfregaço, punção com agulha fina, etc.) e é o responsável por ela.

Se a retirada aconteceu no consultório, a amostra é encaminhada ao laboratório de patologia ou entregue ao paciente (a responsabilidade se transferiu do médico que retirou ao laboratório de patologia ou ao paciente).

No caso da retirada suceder no centro cirúrgico, o médico entrega a amostra ao circulante responsável pela sala operatória (a responsabilidade se transferiu do médico cirurgião ao hospital ou casa de saúde).

O hospital ou a casa de saúde entregará a amostra ao laboratório de patologia (a responsabilidade se transferiu do hospital ou casa de saúde ao laboratório de patologia).

O médico cirurgião pode entregar diretamente a amostra ao médico patologista para diagnóstico (a responsabilidade se transferiu do cirurgião para o patologista).
O patologista pode ser induzido a devolver a amostra que ele utilizou para diagnóstico intraoperatório ao centro cirúrgico por motivos administrativos (a responsabilidade se transferiu novamente do patologista ao hospital ou casa de saúde).

Se cada uma destas fases estiver documentada, no momento em que acontecer um extravio de amostra, será fácil identificar quem irá responder pela perda e arcar com as suas consequências.

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Notas

[1] Arcuri RA. Responsabilidade sobre conservação e identificação das peças cirúrgicas retiradas em pacientes em centros cirúrgicos. Uma contribuição para a discussão. Mastologia News, Informativo da Sociedade Brasileira de Mastologia 2008, dezembro;10(3):21-23.
[2] Peça cirúrgica: produto da retirada de órgão, tecido ou lesão, total ou parcialmente, com finalidade diagnóstica e terapêutica ou exclusivamente terapêutica.
[3] Biopsia: produto da retirada de fragmento de órgão, tecido ou lesão com finalidade diagnóstica.

Breve História do Grau Hispatológico (GHP) no câncer de mama

A ideia de grau histopatológico (GHP) nos tumores malignos já estava esboçada nos trabalhos de Virchow e de von Hansemann(1) mas foi Broders quem em 1920 correlacionou a falta de diferenciação tumoral com a evolução clínica(2)(3). Já a aplicação deste conceito ao câncer de mama foi iniciada por Greenhough, do Massachusetts General Hospital em Boston, em 1925.

Estimulado pelos trabalhos de Broders, ele foi o primeiro a avaliar histologicamente o grau, e todos os subsequentes métodos de avaliar o GHP surgiram do seu trabalho original(4).

Foram Patey e Scarff, no Middlesex Hospital de Londres, em 1928, que deram ênfase à formação tubular e ao pleomorfismo nuclear, sendo o número de mitoses considerado de menor importância. Foram definidos três graus de malignidade: baixo, moderado e marcado(5)(6), com uma clara correlação entre estes graus histopatológicos e sobrevida(7).

O método de Patey e Scarff foi questionado pelos patologistas, mas foi posteriormente modificado por Bloom(8)(9) e por Bloom e Richardson(10) do mesmo Middlesex Hospital de Londres (pasmem os patologistas: o primeiro um radioterapêuta e o segundo um cirurgião). Eles deram mais atenção ao número de mitoses e criaram o sistema numérico. Estudaram o arranjo tubular, o pleomorfismo nuclear e o índice de mitoses, cada um deles com escores 1, 2 ou 3. Se o tumor exibe um arranjo tubular em mais de 75% dos cortes estudados é escore 1, se mostra de 10 até 75% de túbulos é 2 e quando mostra menos de 10% é escore 3. O formato nuclear ou pleomorfismo nuclear resulta da comparação dos núcleos tumorais com os núcleos normais do tecido mamário: quando são semelhantes será escore 1, quando são muito diferentes e pleomórficos será escore 3 e quando de formato intermediário, será escore 2.

A soma dos escores dos três parâmetros será no mínimo 3 e no máximo 9. Quando é 3, 4 ou 5, o GHP será 1; quando é 6 ou 7 será 2 e quando a soma é 8 ou 9 será 3. Conceitualmente os tumores com GHP1 tenderão a ser menos agressivos que os de GHP3. O GHP pode ser aplicado a todos os tumores malignos da mama apesar das especificidades de cada um, mas seu uso é obrigatório no CDI.

Este método, conhecido como método de Scarff, Bloom e Richardson (SBR), foi adotado pela Organização Mundial da Saúde em 1968(11).

Baseados em trabalhos prévios(12), foram Elston e Ellis, de Nottingham, Inglaterra(13), quem modificaram o método de contagem de mitoses e vincularam o número de mitoses contadas em 10 campos ópticos de maior aumento (CMA, x400) ao tamanho deste campo óptico. Por exemplo, em microscópios em que o campo mede 0,152 mm², a contagem de até 5 mitoses por 10 CMA é escore 1; 6-10 escore 2 e mais de 10 escore 3. Em outros microscópios de campo óptico diferente deve ser utilizada uma tabela específica de conversão.

Por estes motivos, o GHP é conhecido como de SBR modificação de Nottingham (SBR-N)(14)(15)(16).

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Referências bibliográficas

(1)Elston CW, Ellis IO. Assessment of histological grade. In: Elston CW, Ellis IO (eds.). The Breast, Systemic Pathology, Vol. 13, 3rd ed. Edinburg: Churchil Livingstone, 1998;365-384.
(2)Broders AC. Squamous-cell epithelioma of the lip. JAMA 1920;74:656-664.
(3)Broders AC. Squamous-cell epithelioma of the skin. Ann Surg 1921;73:141-160.
(4)Greenhough RB. Varying degress of malignancy in cancer of the breast. J Cancer Res 1925;9:452-463.
(5)Patey DH, Scarff RW. The position of histology in the prognosis of carcinoma of the breast. Lancet 1928;1:801-804.
(6)Patey DH, Scarff RW. Further observations on the histology of carcinoma of the breast. Lancet 1929;ii:492-494.
(7)Scarff RW, Handley RS. Prognosis in carcinoma of the breast. Lancet 1938;ii:582-583.
(8)Bloom HJG. Prognosis in carcinoma of the breast. Br J Cancer 1950a;4:259-288.
(9)Bloom HJG. Further studies on prognosis of breast carcinoma. Br J Cancer 1950b;4:347-367.
(10)Bloom HJG, Richardson WW. Histological grading and prognosis in breast cancer. A study of 1409 cases of which 359 have been followed for 15 years. Br J Cancer 1957;11:359-377.
(11)Scarff RW, Torloni H. International Histological Classification of Tumours, Nº 2. Histological Typing of Breast Tumours. World Health Organization: Geneva, 1968.
(12)Ellis PSJ, Whitehead R. Mitosis counting – a need for reappraisal. Hum Pathol 1981;12:3-4.
(13)Elston CW, Ellis IO. Pathological prognostic factors in breast cancer. I. The value of histological grade in breast cancer: experience from a large study with long-term follow-up. Histopathology 1991;19:403-410.
(14)Frierson HF Jr, Wolber RA, Berean KW et alii. Interobserver reproducibility of the Nottingham modification of the Bloom and Richardson histologic grading scheme for infiltrating ductal carcinoma. Am J Clin Pathol 1995;103:195-198.
(15)Rakha EA, El-Sayed ME, Lee AHS et alii. Prognostic significance of Nottingham histologic grade in invasive breast carcinoma. J Clin Oncol 2008;26:3153-3158.
(16)Rosai J. Surgical Pathology. 9th ed. St Louis: Mosby, 2004, p. 1825.

Trabalho do Professor Umberto Veronesi no The Breast Journal

Cópia do trabalho do Professor Umberto Veronesi sobre TNM, publicado no The Breast Journal.

Rethinking TNM: a breast cancer classification to guide to treatment and facilitate research.

Veronesi U, et al. Breast J 2009 (May-Jun);15(3):291-295