Desde que foi descrito, em 1941, em forma independente por Foote, Steward e por Muir, o carcinoma lobular in situ tem trazido inúmeros problemas, tanto no diagnóstico histopatológico como na interpretação do seu comportamento biológico. Inicialmente, foi considerado como uma lesão marcadora de risco e dividida em hiperplasia lobular atípica e carcinoma lobular in situ, na dependência de não haver distenção do lóbulo e manter a formação luminal (na hiperplasia) e, ao contrário, (distenção lobular e proliferação sólida) no carcinoma lobular in situ.
Haagensen (1978) acunhou o termo de Neoplasia Lobular para retirar o conceito de "carcinoma". Tavassoli propôs, em 2001, o uso da nomenclatura LIN (neoplasia intra-epitelial lobular) semelhante à DIN, previamente comentada neste blog. Diferentemente desta, a LIN está dividida em 3 grupos sem subdivisões. A LIN1 corresponde ao conceito de hiperplasia lobular atípica; a LIN2 ao de carcinoma lobular in situ e a LIN3 identifica uma entidade recentemente descrita, o carcinoma lobular in situ pleomórfico. Todas estas lesões exibem uma proliferação de células pequenas pouco coesas, pela falta de E-caderina, importante detalhe que pode ser conferido através da imuno-histoquímica.
O diagnóstico diferencial entre LIN3 e DIN3 é muito difícil, já que ambas podem ter comedonecrose e, para piorar, 15% das DIN3 com necrose central são E-caderina negativas. O estudo do complexo catenina, que une a caderina a actina, pode ajudar significativamente. Por tudo isso, se por um lado o patologista deve ser cauto no seu diagnóstico, por outro o mastologista ou oncologista deve saber que as duas lesões (LIN3 e DIN3) serão tratadas do mesmo modo.
Sucessivos estudos têm considerado a LIN como uma lesão precursora não obrigatória, não mais como lesão marcadora e, portanto, capaz de gerar lesões invasivas de baixo grau, especificamente o carcinoma lobular invasor.
O robusto trabalho de Abdel-Fatah e col. (2007, Reis-Filho e Ellis estão entre os principais autores) com bases genéticas e moleculares, define a "família das neoplasias mamárias de baixo grau". Nela, as lesões intra-epiteliais de baixo grau são a hiperplasia ductal atípica, o carcinoma ductal in situ de baixo grau, as lesões de células colunares com atipias e a neoplasia lobular. Já as lesões invasivas de baixo grau são o carcinoma tubular, o túbulo-lobular e o carcinoma lobular invasor.
Se assumirmos este conceito de "família" veremos o tamanho de nossa responsabilidade ao fazermos esse tipo de diagnóstico. À idéia de "lesão precursora não obrigatória" se soma a frequência de multicentricidade e bilateralidade, o que nos coloca num dilema relativo: na LIN1 não fazemos nada a não ser acompanhar a evolução; na LIN3 tratamos como o carcinoma ductal in situ. E na LIN2 que fazemos? Acompanhamos? Operamos?
quarta-feira, 18 de novembro de 2009
terça-feira, 17 de novembro de 2009
O porque da classificação DIN
A hiperplasia epitelial ductal atípica (HDA) e o carcinoma ductal in situ de baixo grau (CDIS BG) estão perfeitamente definidos histopatologicamente em base ao tamanho e/ou à extensão da lesão, desde os trabalhos de Page (1985) e Tavassoli (1990). Apesar disto, persistem as dificuldades do patologista em separar um do outro.
Para complicar ainda mais a situação, temos dado maior ênfase às lesões de células colunares com atipias (que incluem as alterações de células colunares com atipias e a hiperplasia de células colunares com atipias em suas diferentes formas) e englobadas no nome genérico de “atipia epitelial plana” (FEA, na sigla inglesa) - descritas inicialmente por Foote e Steward (1945), revisadas por Schnitt e Vincent-Salomon (2003), e com diversos trabalhos subsequentes publicados.
O tema que hoje está se discutindo é o impacto que estes diagnósticos têm no paciente. A palavra “carcinoma” provoca na mulher uma sensação de possuir um “câncer” e resulta muito difícil explicar que apenas um pequeno percentual de pacientes terá um efetivo tumor invasivo.
Para resolver todos estes problemas, foi concebida a classificação DIN ou “neoplasia intraepitelial ductal” equiparando-a à já conhecida NIC (neoplasia intraepitelial cervical), à VIN (neoplasia intraepitelial vulvar), à VAIN (neoplasia intraepitelial vaginal) e à NIL (neoplasia intraepitelial laríngea). O Dr. Rosai e a Dra. Tavassoli são os principais promotores desta classificação.
Mas, para poder incluir todas as formas de lesões intra-ductais optou-se por subidividir a DIN em: DIN 1A (para todas as lesões de células colunares com atipias); DIN 1B (para a HDA) e DIN 1C (para o CDIS BG); DIN 2 (carcinoma ductal in situ de grau intermediário - grau nuclear 2) e DIN 3 (carcinoma ductal in situ de alto grau - grau nuclear 3).
Embora possa parecer que existe uma sequência (de DIN1 para DIN2 e para DIN3) os estudos de biologia molecular determinaram que são lesões diferentes e que as conhecidas como DIN1 poderão originar lesões invasivas de baixo grau, enquanto as DIN 2 e 3 poderão originar lesões de grau intermediário ou de alto grau.
No livro da OMS sobre patologia da mama e ginecológica, esta classificação é recomendada, porém se deixa também claro que o painel de especialistas participantes não foi unânime em aceitá-la. Foi definido que quem quiser usar o sistema DIN o faça a seguir da nomenclatura tradicional amplamente aceita. O Instituto Europeu de Oncologia (IEO) tem se associado à recomendação do uso DIN.
Não tenho objeção alguma ao uso da nomenclatura DIN. Muito pelo contrário, a considero lógica. Pode e deve ser utilizada a seguir da nomenclatura tradicional aceita.
O problema que identifico é uma certa banalização do diagnóstico das lesões de células colunares com atipias: acho que está se diagnosticando demais. E, inclusive, essas lesões perdem a sinalização de risco quando diagnosticadas em presença de uma neoplasia maligna invasiva.
O diagnóstico de DIN 1 (em qualquer uma de suas formas) é indicativo de ressecção segmentar. Se o patologista não aplicar corretamente os critérios amplamente descritos para estes diagnósticos e com a consciência das suas dificuldades e consequências, haverá um número cada dia maior de segmentectomias desnecessárias.
Para complicar ainda mais a situação, temos dado maior ênfase às lesões de células colunares com atipias (que incluem as alterações de células colunares com atipias e a hiperplasia de células colunares com atipias em suas diferentes formas) e englobadas no nome genérico de “atipia epitelial plana” (FEA, na sigla inglesa) - descritas inicialmente por Foote e Steward (1945), revisadas por Schnitt e Vincent-Salomon (2003), e com diversos trabalhos subsequentes publicados.
O tema que hoje está se discutindo é o impacto que estes diagnósticos têm no paciente. A palavra “carcinoma” provoca na mulher uma sensação de possuir um “câncer” e resulta muito difícil explicar que apenas um pequeno percentual de pacientes terá um efetivo tumor invasivo.
Para resolver todos estes problemas, foi concebida a classificação DIN ou “neoplasia intraepitelial ductal” equiparando-a à já conhecida NIC (neoplasia intraepitelial cervical), à VIN (neoplasia intraepitelial vulvar), à VAIN (neoplasia intraepitelial vaginal) e à NIL (neoplasia intraepitelial laríngea). O Dr. Rosai e a Dra. Tavassoli são os principais promotores desta classificação.
Mas, para poder incluir todas as formas de lesões intra-ductais optou-se por subidividir a DIN em: DIN 1A (para todas as lesões de células colunares com atipias); DIN 1B (para a HDA) e DIN 1C (para o CDIS BG); DIN 2 (carcinoma ductal in situ de grau intermediário - grau nuclear 2) e DIN 3 (carcinoma ductal in situ de alto grau - grau nuclear 3).
Embora possa parecer que existe uma sequência (de DIN1 para DIN2 e para DIN3) os estudos de biologia molecular determinaram que são lesões diferentes e que as conhecidas como DIN1 poderão originar lesões invasivas de baixo grau, enquanto as DIN 2 e 3 poderão originar lesões de grau intermediário ou de alto grau.
No livro da OMS sobre patologia da mama e ginecológica, esta classificação é recomendada, porém se deixa também claro que o painel de especialistas participantes não foi unânime em aceitá-la. Foi definido que quem quiser usar o sistema DIN o faça a seguir da nomenclatura tradicional amplamente aceita. O Instituto Europeu de Oncologia (IEO) tem se associado à recomendação do uso DIN.
Não tenho objeção alguma ao uso da nomenclatura DIN. Muito pelo contrário, a considero lógica. Pode e deve ser utilizada a seguir da nomenclatura tradicional aceita.
O problema que identifico é uma certa banalização do diagnóstico das lesões de células colunares com atipias: acho que está se diagnosticando demais. E, inclusive, essas lesões perdem a sinalização de risco quando diagnosticadas em presença de uma neoplasia maligna invasiva.
O diagnóstico de DIN 1 (em qualquer uma de suas formas) é indicativo de ressecção segmentar. Se o patologista não aplicar corretamente os critérios amplamente descritos para estes diagnósticos e com a consciência das suas dificuldades e consequências, haverá um número cada dia maior de segmentectomias desnecessárias.
segunda-feira, 16 de novembro de 2009
A captura híbrida e o câncer de colo uterino
Um trabalho científico, publicado em abril de 2009 na revista The New England Journal of Medicine, tem mudado os conceitos de prevenção do câncer de colo uterino nas mulheres. Através de um estudo de DNA para o vírus causador deste câncer foi demonstrado que o novo método é tão melhor que os atuais que deverá substituir o papanicolaou tradicional.
A pesquisa foi desenvolvida na Índia pelo Dr. Rengaswamy Sankaranarayanan, da Agência Internacional para Pesquisas em Câncer, de Lyon, França, que estudou 131.746 mulheres entre 30 e 59 anos durante oito anos. No estudo, financiado pela Fundação Bill e Melinda Gates, através da Aliança para a Prevenção do Câncer Cervical, os pesquisadores informaram os resultados da incidência e mortalidade por câncer de colo uterino nestas mulheres.
O trabalho na Índia começou em 1999 e as 131.746 pacientes sadias foram divididas em quatro grupos: o primeiro grupo de controle recebeu cuidados típicos de uma clínica rural e as pacientes foram aconselhadas a procurar o hospital caso desejassem participar da pesquisa. No segundo grupo foi realizado um Pap tradicional; no terceiro, foi realizada visualização direta do colo uterino e, no quarto grupo, o estudo de DNA pelo método de Captura Híbrida II, da Qiagem.
Após oito anos, o grupo de visualização direta teve os mesmos índices de câncer avançado e morte pela doença que o grupo de controle. O grupo em que foi realizado o Pap tradicional mostrava três quartos desta cifra. E o grupo do estudo do DNA somente a metade. Mais importante ainda, este último grupo mostrava que nenhuma das mulheres que tinha recebido um resultado negativo morreu de câncer cervical. Este estudo é o primeiro em demonstrar que o estudo do DNA viral pode ser melhor que todos os outros métodos na prevenção do câncer avançado e da morte pela neoplasia.
O câncer do colo uterino é causado pelo vírus do papiloma humano (HPV). Existem mais de 150 cepas deste vírus. As mulheres se contaminam no começo das relações sexuais, mas a grande maioria delas se libera espontaneamente dos vírus em poucos meses ou anos.
O teste da Captura Híbrida II da Qiagem identifica o DNA de dois grupos de vírus: os que representam alto risco de vir a desenvolver câncer e os que exibem baixo risco. Estes resultados significam que a presença ou ausência de determinado DNA viral no colo uterino das mulheres entre 30 e 59 anos é um efetivo indicador do risco de vir ter câncer e, inclusive, de morrer por ele.
O Aleph, do Rio de Janeiro, vem substituindo o Pap tradicional pelo mais moderno método de citologia em meio líquido, o ThinPrep da Cytyc, aprovado pelo Food And Drug dos Estados Unidos, e de ampla utilização em diversos países do primeiro mundo. Agora, com a implantação da Captura Híbrida II da Qiagem, O Aleph é o primeiro laboratório do Brasil em ser capaz de fazer os testes de Captura Híbrida no material do ThinPrep.
Assim, com uma única colheita haverá duas prevenções. Mais conforto para a mulher, mais segurança para o futuro.
A pesquisa foi desenvolvida na Índia pelo Dr. Rengaswamy Sankaranarayanan, da Agência Internacional para Pesquisas em Câncer, de Lyon, França, que estudou 131.746 mulheres entre 30 e 59 anos durante oito anos. No estudo, financiado pela Fundação Bill e Melinda Gates, através da Aliança para a Prevenção do Câncer Cervical, os pesquisadores informaram os resultados da incidência e mortalidade por câncer de colo uterino nestas mulheres.
O trabalho na Índia começou em 1999 e as 131.746 pacientes sadias foram divididas em quatro grupos: o primeiro grupo de controle recebeu cuidados típicos de uma clínica rural e as pacientes foram aconselhadas a procurar o hospital caso desejassem participar da pesquisa. No segundo grupo foi realizado um Pap tradicional; no terceiro, foi realizada visualização direta do colo uterino e, no quarto grupo, o estudo de DNA pelo método de Captura Híbrida II, da Qiagem.
Após oito anos, o grupo de visualização direta teve os mesmos índices de câncer avançado e morte pela doença que o grupo de controle. O grupo em que foi realizado o Pap tradicional mostrava três quartos desta cifra. E o grupo do estudo do DNA somente a metade. Mais importante ainda, este último grupo mostrava que nenhuma das mulheres que tinha recebido um resultado negativo morreu de câncer cervical. Este estudo é o primeiro em demonstrar que o estudo do DNA viral pode ser melhor que todos os outros métodos na prevenção do câncer avançado e da morte pela neoplasia.
O câncer do colo uterino é causado pelo vírus do papiloma humano (HPV). Existem mais de 150 cepas deste vírus. As mulheres se contaminam no começo das relações sexuais, mas a grande maioria delas se libera espontaneamente dos vírus em poucos meses ou anos.
O teste da Captura Híbrida II da Qiagem identifica o DNA de dois grupos de vírus: os que representam alto risco de vir a desenvolver câncer e os que exibem baixo risco. Estes resultados significam que a presença ou ausência de determinado DNA viral no colo uterino das mulheres entre 30 e 59 anos é um efetivo indicador do risco de vir ter câncer e, inclusive, de morrer por ele.
O Aleph, do Rio de Janeiro, vem substituindo o Pap tradicional pelo mais moderno método de citologia em meio líquido, o ThinPrep da Cytyc, aprovado pelo Food And Drug dos Estados Unidos, e de ampla utilização em diversos países do primeiro mundo. Agora, com a implantação da Captura Híbrida II da Qiagem, O Aleph é o primeiro laboratório do Brasil em ser capaz de fazer os testes de Captura Híbrida no material do ThinPrep.
Assim, com uma única colheita haverá duas prevenções. Mais conforto para a mulher, mais segurança para o futuro.
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