É necessário dissecar axila quando o linfonodo sentinela é positivo? PARTE 2.

No Fórum da Câmara Técnica de Mastologia do CREMERJ realizado no dia 15 deste mês foi discutido este tema. A resposta foi “NÃO”, não sempre é necessário dissecar a axila quando há um LNS positivo, considerando que houve uma mudança de paradigma provocada por recentes publicações. Foram expostos os critérios do trabalho de Giuliano e col. já comentado neste blog, decorrentes do ensaio clínico “American College of Surgeons Oncology Group Z0011 trial” ou pelo nome abreviado “ACOSOG Z0011”. Houve, entre os panelistas, algumas divergências de interpretação que esclarecemos neste texto, após atenta releitura do trabalho. 1. As pacientes que foram incorporadas ao ensaio ACOSOG Z0011 tinham câncer de mama invasor (sem especificar o tipo de câncer) de até 5 cm (T1 e T2), sem adenopatias axilares palpáveis e com 1 a 2 linfonodos sentinelas (LNS) com metástases identificadas por cortes de congelação, por citoimpressão ou por cortes histopatológicos permanentes (por inclusão em parafina) corados com hematoxilina e eosina. Não houve diferenciação das metástases pelo tamanho, sejam micrometástases (até 2mm) ou macrometástases (maior de 2mm). 2. Pacientes com lesões identificadas inicialmente ou exclusivamente por imuno-histoquímica (IHQ) não foram incluídas. Lembrar que estas lesões são sub-micrometástases ou células tumorais isoladas e não verdadeiras metástases, sendo codificadas como N0. 3. Todas as pacientes foram tratadas com lumpectomia com margens livres (tumor sem contato com a tinta) e radioterapia total tangencial da mama. A terapia sistêmica foi estabelecida por cada médico tratante. 4. Os critérios de ilegibilidade foram: lumpectomia com margens comprometidas (tumor em contato com a tinta), presença de metástases em 3 ou mais LNS, linfonodos coalescentes, doença extranodal ampla, tratamento neoadjuvante (hormonal ou quimioterápico), mastectomia, lumpectomia sem radioterapia, lumpectomia com irradiação parcial e radioterapia com irradiação completa da mama em posição decúbito ventral. Nestes casos, um LNS positivo continuará indicando o esvaziamento axilar de pelo menos níveis 1 e 2. 5. O resultado dos receptores de estrogênio serviu para a estratificação das pacientes e não como condição sine qua non de ingresso no ensaio, diferente do que foi afirmado no Fórum. 6. A média de LNS dissecados no grupo de dissecção exclusiva de LNS, foi de 2 (1-4). 7. Os resultados do ACOSOG Z11 indicam que pacientes portadoras de tumor invasivo de mama T1-T2 com LNS positivo por qualquer método de identificação (excluídas as sub-micrometástases e as células tumorais isoladas), tratadas com lumpectomia e radioterapia completa tangencial da mama e terapia sistêmica adjuvante indicada pelo médico tratante NÃO SE BENEFICIAM DE UMA DISSECÇÃO AXILAR SUBSEQUENTE, EM TERMOS DE CONTROLE LOCAL, SUBREVIDA LIVRE DE DOENÇA OU SOBREVIDA TOTAL. Uma dissecção axilar forneceria uma informação adicional sobre o número de linfonodos com metástases, mas esta informação não modifica o planejamento da terapia sistêmica subsequente.