É necessário dissecar axila quando o linfonodo sentinela é positivo?

Desde o fim do século XIX com os trabalhos de Halsted (Johns Hopkins Hospital Reports. 1894-1895. 4: 297-350) até o fim do século XX o tratamento cirúrgico do câncer de mama foi reduzindo a extensão da ressecção: Veronesi em 1981 (N Engl J Med 1981;301:6-11) demonstrou que a cirurgia conservadora com lumpectomia ou segmentectomia seguida de esvaziamento axilar e de radioterapia obtinha os mesmos resultados que a mastectomia com esvaziamento axilar. Posteriormente, Giuliano (Ann Surg 1994;220:391-401) aplicou os estudos de linfonodo sentinela (LNS) ao tratamento do câncer de mama. O paradigma do final do século XX estava caracterizado pelo tratamento conservador da mama com pesquisa de LNS axilar. Se este era negativo não se esvaziava a axila e se era positivo procedia-se ao tratamento axilar. Numa publicação recente (JAMA 2011;305:569-575), Giuliano e col. estabeleceram um novo paradigma ao mostrar que a sobrevida total e a sobrevida livre de doença são semelhantes para pacientes tratados com ou sim esvaziamento axilar após um LNS positivo. Alguns dados são interessantes. Na pesquisa de Giuliano e col. as pacientes eram incluídas com tumores de até 5 cm, embora muitos trabalhos afirmaram que a indicação da pesquisa do LNS somente se realizava em paciente com tumores de até 3 cm. Para Giuliano e col. a metástase no LNS podia ser de qualquer tamanho, somente não eram aceitos os casos em que a metástase tinha sido detectada exclusivamente pela imuno-histoquímica. Giuliano e col. concluíram que as mulheres portadoras de um LNS sentinela positivo e com um tumor mamário T1 ou T2, tratadas com lumpectomia e radioterapia seguidas por terapia sistêmica não se beneficiam com um esvaziamento axilar adicional. A única informação adicional que este procedimento axilar aportaria é o número de linfonodos comprometidos e isto não altera o planejamento da terapia sistêmica e sim gera um aumento significativo da morbidade. No ensaio utilizado (Z0011, desenhado pelo American College of Surgeons Oncology Group e iniciado no final da década de 90) não foram incluídas pacientes mastectomizadas, com lumpectomia sem radioterapia, com radioterapia parcial, com quimioterapia neoadjuvante e aquelas pacientes com radiação da mama inteira em decúbito ventral, no qual a parte baixa da axila não é tratada. Nestes casos, o tratamento de escolha é o esvaziamento axilar quando o LNS for positivo. Cabe lembrar que os LNS portadores de submicrometástases ou células tumorais isoladas detectadas pela imuno-histoquímica continuam sendo N0 e não indicam terapia subsequente. Considerando que a participação do patologista na cirurgia realizando um diagnóstico intraoperatório somente tem sentido quando seu diagnóstico poderá provocar uma modificação do planejamento cirúrgico terapêutico e se a positividade do LNS não é mais indicativa de esvaziamento axilar, cabe nos perguntar sobre a validade desta presença para este estudo. Seguindo os critérios de escolha determinados pelo Z0011 podemos dizer que o LNS não precisa de estudo intraoperatório e pode perfeitamente ser analisado posteriormente por inclusão em parafina e cortes histopatológicos corados com hematoxilina e eosina.