Clube da Mama: polêmica pela classificação DIN LIN

Em 24/02/2010 falei no Clube da Mama, a convite de seu fundador e coordenador Dr. Maurício Magalhães Costa, sobre a classificação DIN LIN das lesões pré-neoplásicas e neoplásicas não invasivas da mama, perante uma platéia de mais de 60 médicos.

O objetivo era explicitar as origens e evolução desta classificação, desde a idéia original de Rosai em 1991 até a elaborada por Tavassoli em 2007, considerando a proposta de Umberto Veronesi de uma nova TNM para mama, divulgada no Congresso Brasileiro de Mastologia de 2009, em Gramado, RS.

Na visão de Veronesi – que coaduna com as de Tavassoli e Rosai – o peso da palavra “carcinoma” numa lesão in situ, e, portanto curável, é grande demais para as emoções e o bem estar das pacientes. Seria muito mais fácil para elas entenderem se tratar de uma lesão muito menos ominosa que um carcinoma invasivo quando identificada como DIN 2 por exemplo.

Durante a minha apresentação comentei a classificação, mostrei as dificuldades diagnósticas e a necessidade de que o patologista utilizasse uma interpretação correta das lâminas histopatológicas. Fui enfático em insistir que a classificação escolhida não era o mais importante. Dadas às evidências que surgem dos estudos moleculares que mostram que lesões tais como a hiperplasia ductal atípica, a atipia epitelial plana (que engloba todas as formas de lesões de células colunares com atipias) e as neoplasias lobulares, por citar alguns, são precursores não obrigatórios de doenças neoplásicas invasivas, torna-se imperioso que esta terminologia tradicional ou a DIN LIN seja aplicada corretamente a estas lesões.

A polêmica posterior à apresentação foi muito interessante. Alguns mastologistas se posicionaram contra por diversas razões. Desde as dúvidas em relação à representatividade da Dra. Tavassoli até o fato de que a terminologia DIN LIN não está sendo utilizada em serviços de reconhecimento internacional. Alguns oncologistas se perguntaram se não seria trocar seis por meia dúzia e se traria algum benefício em relação ao prognóstico e à evolução da doença. O coordenador lembrou as dificuldades de implantação do sistema Bi-Rads, enquanto que radiologistas e imageneologistas concordaram que este foi fruto de demorados acordos internacionais. Quando perguntados, os patologistas presentes na platéia se posicionaram contra considerando que não existia uma unanimidade internacional e que somente seria possível sua generalização se uma entidade como a Organização Mundial da Saúde assim o recomendasse.

O único acordo obtido foi o de abolir o diagnóstico de carcinoma lobular in situ e substituí-lo pelo de neoplasia lobular, seguindo a proposta de Haagensen em 1978.

Reitero que minha apresentação foi para esclarecer sobre a DIN LIN e não uma proposta de substituir a classificação tradicional por esta outra.

Mas cabe fazer algumas reflexões:

1. A Dra. Tavassoli é a diretora do programa de patologia mamária e ginecológica na saúde da mulher da Escola de Medicina da Universidade de Yale, New Haven, Connecticut, EUA, uma das mais importantes universidades do mundo.

2. É autora do fascículo 10 da 4ª série dos Atlas AFIP (Armed Forces Institute of Pathology) de patologia tumoral editado em 2009, uma das mais respeitadas publicações de classificação tumoral junto com os livros azuis da OMS, e de um livro de patologia da mama, hoje na 3ª edição.

3. Basta entrar no Google para verificar sua trajetória como pesquisadora.

4. Pode ser verdade que poucos centros estão efetivamente utilizando a DIN LIN, mas o mesmo aconteceu no início no uso de CIN, VIN, VAIN, PIN etc.

5. Não há publicações que falem frontalmente contra esta nomenclatura.

6. No livro da OMS referido a mama (Tavassoli FA, Hoefler H, Rosai J, Holland R, Ellis IO, Schnitt SJ, Boecker W, Heywang-Kobrunner SH, Moinfar F, Lakhani SR. Intraductal proliferative lesions. In: Tavassoli FA, Devilee P (eds.). World Health Organization Classification of Tumors. Tumours of the breast and female genital organs. Lyon: IARC Press, 2003, pp. 63-73) se explicita a terminologia DIN LIN, mas também que não houve unanimidade dos membros do comitê neste quesito.

7. Embora possa parecer que na proposta da OMS 2003 “estamos trocando seis por meia dúzia” devemos lembrar os objetivos declarados dos autores e promotores da DIN LIN:
7.1. Unificar a terminologia, considerando que as mesmas lesões são chamadas de modo diferente na classificação tradicional, permitindo uma compreensão mais rápida e uma toma de decisão mais precisa.
7.2. Retirar a palavra “carcinoma” de lesões não invasivas, seguindo o conceito “não invasão, não câncer”, apesar de que algumas destas venham ser tratadas agressivamente, seja pela extensão ou pelos riscos biológicos que representam.

8. Continua sendo muito mais importante que a lesão identificada seja corretamente classificada numa terminologia conhecida do mastologista e que lhe permita definir a terapêutica mais adequada.

9. Devemos reconhecer que se algum mastologista considerar mais vantajoso e menos conflitivo para a relação médico/paciente utilizar a DIN LIN, esta poderia ser incorporada pelo patologista ao seu laudo como um acréscimo à tradicional e seguindo os critérios da Organização Mundial da Saúde (2003).